KEPUTUSAN PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG

NOMOR : 900/006.K/PPK-BLUD/RSUD KLS B/2012

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS

TENTANG

MEKANISME KERJASAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B MAJALAYA DENGAN PIHAK KETIGA

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KELAS B MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG

Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 14 Peraturan Bupati

Bandung Nomor Tahun 2012 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya Kabupaten
Bandung, perlu menetapkan Keputusan Pemimpin BLUD
tentang Mekanisme Kerjasama RSUD Kelas B Majalaya dengan
Pihak Ketiga;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Barat (Berita Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang
dengan mengubah Undang–Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2851);

2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);

3. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
4. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang–Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 4502);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Republik
Indonesia Nomor 4570);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang

Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Kerja Sama;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang

Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 6 Tahun 2004

tentang Transparansi dan Partisipasi Dalam Penyelenggaraan
Pemerintahan di Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah
Kabupaten Bandung Tahun 2004 Nomor 29 Seri D);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 6 Tahun 2011,

tentang Penataan Organisasi dan Kelembagaan Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2011 Nomor 6);
 13. Peraturan Bupati Bandung Nomor 59 Tahun 2011, tentang
Rincian Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung (Berita
Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2011 Nomor 59);

14. Peraturan Bupati Bandung Nomor 14 Tahun 2012 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya
Kabupaten Bandung, (Berita Daerah Kabupaten Bandung
Tahun 2012 Nomor 14).

15. Keputusan Bupati Bandung Nomor 900/Kep.210-RSUD

Majalaya/2012 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas B Majalaya Sebagai SKPD yang Menerapkan Pola
pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara
Penuh.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD RSUD KELAS B MAJALAYA

TENTANG MEKANISME KERJASAMA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KELAS B MAJALAYA DENGAN PIHAK KETIGA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Keputusan Pemimpin BLUD ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya yang selanjutnya disingkat RSUD
Kelas B Majalaya adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya
Kabupaten Bandung;.
2. Pemimpin BLUD RSUD Majalaya yang selanjutnya disebut direktur utama
adalah Direktur Utama RSUD Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung.
3. Rencana Bisnis dan Anggaran, yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen
perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang berisi program, kegiatann
target kinerja dan anggaran RSUD Kelas B Majalaya.
4. Kerjasama adalah hubungan yang dijalin antara RSUD Kelas B Majalaya
dengan Pihak Ketiga dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dengan
memperhatikan prinsip efisiensi, efektifitas, ekonomis dan saling
menguntungkan.
5. Pihak Ketiga adalah kelompok masyarakat, instansi/lembaga atau badan usaha
di luar RSUD Kelas B Majalaya meliputi antara lain Departemen, Lembaga
Pemerintah Non Departemen, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD), Pemerintah Daerah, Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD), Usaha Kecil Menegah (UKM) dan Koperasi, Perusahaan Swasta,
 Lembaga, serta usaha tetap yang berdomisili di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

BAB II

DASAR, MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Dasar kerja sama adalah untuk memenuhi kepentingan kedua belah pihak dengan
mengadakan Ikatan, yakni:
1. adanya kepastian hukum dan rasa aman mematuhi ketentuan tertulis yang
telah disetujui bersama;
2. memberikan manfaat dan keuntungan yang proporsional dan wajar bagi kedua
belah pihak.

Pasal 3

Maksud kerja sama adalah untuk meningkatkan efisiensi, produktivitas dan

efektivitas RSUD Kelas B Majalaya dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.

Pasal 4

Tujuan kerja sama adalah untuk mengembangkan pelayanan kesehatan yang

sudah ada atau sedang berjalan atau membentuk usaha baru dalam rangka
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, menggerakkan perekonomian
daerah, dan meningkatkan keuntungan sebagai sumber Pendapatan Rumah Sakit,
sesuai dengan tugas pokok RSUD Kelas B Majalaya.

BENTUK KERJA SAMA

Pasal 5

(1) Kerja sama RSUD Kelas B Majalaya dengan Pihak Ketiga, dilakukan dengan
prinsip efisiensi, efektivitas, ekonomis dan saling menguntungkan.
(2) Kerja sama RSUD Kelas b Majalaya dengan Pihak Ketiga antara lain:
a. kerjasama
b. sewa menyewa
c. usaha lainnya yang menunjang tugas dan fungsi RSUD Majalaya.
(3) Kerja sama RSUD Kelas B Majalaya dengan Pihak Ketiga dapat dilakukan
melalui atau bentuk dasar kerja sama :
a. manajemen
b. operasional
c. pembagian keuntungan
d. hasil perolehan
e. bantuan ilmu dan teknologi
f. kerja sama pengelolaan (Joint Operation);
 b, kerja sama usaha patungan (Joint Venture).
(4) Yang dimaksud kerja sama pengelolaan (Joint Operation) adalah RSUD Kelas B
Majalaya dan Pihak Ketiga bersama-sama mengelola suatu usaha yang
dituangkan dalam suatu kerja sama, tanpa membentuk badan usaha baru,
(5) Kerja sama pengelolaan (Joint Operation) meliputi :
a. kerja sama bagi hasii;
b. kerja sama penyertaan modal dan kompensasi;
c. kerja sama penataan kawasan;
d. kerja sama penataan lingkungan;
e. kerja sama pembiayaan;
f. kerja sama operasi (KSO) build transfer and operatie (BTO);
g. bangun serah guna (build transfer operatie/BTO);
h. bangun guna milik (build operatie owred/BOO);
i. bangun serah (buiid and transfer/BT);
j. kerja sama operasional (KSO),
(6) Yang dimaksud dengan kerja sama usaha patungan (joint venture) adalah
suatu kerja sama antara RSUD Kelas B Majalaya dan Pihak Ketiga untuk
membentuk perseroan terbatas tanpa mengubah status hukum Perusahaan

BAB IV

PERSYARATAN KERJA SAMA

(1) RSUD Kelas B Majalaya yang akan mengadakan kerja sama dengan Pihak
Ketiga harus memenuhi persyaratan:
a. mempunyai status hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
b. mempunyai bukti kepemilikan yang secara sah atas kekayaan perusahaan
yang akan dijadikan obyek kerja sama.
(2) Pihak Ketiga yang berbentuk Badan Usaha Nasional dan/atau Asing yang akan
mengadakan kerja sama dengan RSUD Kelas b Majalaya harus memenuhi
persyaratan :
a. memiliki status hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia;
b. memiliki NPWP untuk Perusahaan Nasional;
c. lembaga/swasta asing harus mendapat izin/rekomendasi dari pejabat
berwenang dan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang
berlaku di indonesia;
d. memiliki bonafiditas dan kredibilitas berbentuk "bank garantie";
e. memiliki bukti kepemilikan yang sah.
(3) Perorangan yang akan mengadakan kerja sama dengan RSUD Majalaya harus
memenuhi persyaratan :
a. cakap/mampu melaksanakan perbuatan hukum;
b. memiliki identitas diri dan untuk orang asing mempunyai paspor dan
perizinan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan
keuangan negara dalam jangka waktu 5 tahun sebelumnya;
d. memiliki bonadifitas dan kredibilitas berbentuk "bank guarante";
e. memiliki NPWP;
f. memiliki surat izin domisili.
 Pasal 7

(1) RSUD Kelas B Majalaya atau Pihak ketiga sebelum melakukan kerja sama
terlebih dahulu harus membuat/menyusun proposal atau studi kelayakan atas
proyek yang akan dikerjasamakan.
(2) Kerja sama yang dilakukan tidak mengubah status badan hukum RSUD Kelas
B Majalaya.
(3) Sasarnya komposisi saham di dalam kerja sama usaha patungan tidak boleh
mengakibatkan atau berpengaruh pada keadaan yang sebenarnya (difusi).

Pasal 8

(1) Kerja sama dengan Pihak Ketiga untuk pengadaan barang/jasa serta
infrastruktur (sarana fasilitas rumah sakit) dilakukan oleh Pejabat Pengelola
BLUD sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Pihak Ketiga yang berbentuk badan usaha yang akan melakukan kerja sama
usaha patungan dengan RSUD Kelas B Majalaya, harus menyampaikan
laporan keuangan secara lengkap 1 sampai 3 tahun terakhir yang telah diaudit
oieh Akuntan Publik.
(3) Apabila Pihak Ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan
perusahaan patungan yang baru dibentuk harus menyampaikan laporan
keuangan secara lengkap dari salah satu unsur perusahaan induk.

Pasal 9

(1) Penerbitan obligasi secara langsung atau melalui Pasar Modal dapat
dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Bupati.
(2) Persetujuan Bupati dikeluarkan setelah mendapat pertimbangan dari Dewan
Pengawas BLUD.

Pasal 10

(1) Kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 harus mempunyai prospek ;
a. peningkaian efisiensi dan produktivitas RSUD Kelas B Majalaya atau
peningkatan pelayanan kepada masyarakat:
b. peningkatan pengamanan modal/aset RSUD Kelas B Majalaya;
c. kerja sama harus saling menguntungkan bagi kedua beiah pihak;
d. peranan dan tanggung jawab masing-masing pihak dikaitkan dengan risiko
yang mungkin terjadi, baik dalam masa kerja sama maupun setelah
berakhirnya perjanjian kerja sama.
(2) Hal-hal yang diatur dalam perjanjian kerja sama sekurang-kurangnya memuat
ketentuan:
a. maksud dan tujuan
b. subyek
c. bentuk dan lingkup kerja sama
d. wilayah
e. jangka waktu
 f. jaminan pelaksanaan
g. masa transisi
h. hak dan kewajiban para pihak
i. kewajiban asuransi
j. keadaan memaksa (force majeur)
k. pengakhiran
l. penyelesaian perselisihan
m. penanggung jawab
n. masa berlakunya perjanjian kerja sama
o. dan lain-lain yang diperlukan.
(3) perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat dengan Akta
Notaris.

BAB V

KEWENANGAN PELAKSANAAN KERJA SAMA

Pasal 11

(1) Kerja sama yang dilakukan untuk jangka waktu lebih dari 5 tahun dan status
aset yang dikerjasamakan berubah, terlebih dahulu harus mendapat
persetujuan Bupati dengan pertimbangan Dewan Pengawas.
(2) Kerja sama yang dilakukan untuk jangka waktu, kurang dari 5 tahun dan
status aset yang dikerjasamakan tidak berubah menjadi wewenang Pejabat
Pengelola BLUD dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan prinsip dari
Dewan Pengawas.
(3) Semua kerja sama daiam rangka pendirian perusahaan patungan harus
mendapatkan persetujuan Bupati.

BAB VI

JANGKA WAKTU KERJA SAMA

Pasal 12

(1) Jangka waktu pelaksanaan kerja sama pengelolaan maksimal 20 tahun.

(2) Jangka waktu pelaksanaan kerja sama usaha patungan, sesuai dengan
peraturan perundarig-undangan yang berlaku.

BAB VII

BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Pasal 13

(1) Berakhirnya kerja sama dapat dilakukan apabiia :

a. kedua belah pihak sepakat untuk mengakhiri kerja sama sebelum jangka
waktu berakhir;
 b. terjadi wanprestasl oleh satu pihak yang dapat mengakibatkan pemutusan
perjanjian sebelum jangka waktu kerja sama berakhir;
c. jangka waktu kerja sama berakhir.
(2) Dalam jangka waktu 6 bulan sebelum perjanjian kerja sama berakhir, kedua
belah pihak harus melakukan penelitian dan evaluasi bersama terhadap asset
dan hutang piutang yang berhubungan dengan pelaksanaan usaha kerja sama.
(3) Untuk membantu pelaksanaan penelitian dan evaluasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dibentuk Tim penilai dan peneliti yang terdiri dari berbagai unsur
yang terkait dan konsultan ahli di bidangnya.
(4) Berakhirnya kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya
dituangkan dalam Berita Acara dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dihadapan notaris.

BAB VIII

PERPANJANGAN KERJASAMA

Pasal 14

(1) Perpanjangan masa berlaku kerja sama dapat dilaksanakan oleh Pejabat
Pengelola BLUD dengan mengajukan permohonan persetujuan prinsip kepada
Bupati paling lambat 6 bulan sebelum berakhirnya jangka, waktu kerja sama,
(2) Pejabat Pengelola BLUD melaporkan pertanggungjawaban atas pelaksanaan
kerja sama kepada Bupati dengan melampirkan hasil penelitian dan evaluasi
pelaksanaan perjanjian kerja sama.

BAB IX

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Penyelesaian perselisihan berkenaan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama

diutamakan dilakukan secara musyawarah.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak dapat menyelesaikan
perselisihan dimaksud, maka ditempuh penyelesaian melalui abritrasi nasional
dan atau internasional, atau melalui pengadilan yang disetujui bersama oleh
pihak-pihak dalam perjanjian kerjasama.

BAB XX

PENGAWASAN

Pasal 15

Pengawasan umum terhadap pelaksanaan kerja sama dilakukan oleh Bupati

melalui sekretaris daerah.
 BAB X

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 16

Kerja sama yang telah dilakukan sebelum berlakunya Keputusan ini, masih tetap
berlaku sampai berakhirnya perjanjian kerja sama.

BAB XI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Keputusan Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Majalaya Nomor : 900/001.K/PPK-BLUD/RSUD/2010 tentang Mekanisme
Kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya dengan Pihak Ketiga dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 18

Keputusan Pemimpin BLUD ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Majalaya
pada tanggal 7 Mei 2012

DIREKTUR UTAMA RSUD KELAS B MAJALAYA

SELAKU PEMIMPIN BLUD

KUSMAWAN DARDJA
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD RSUD KELAS B MAJALAYA
NOMOR : 900/005.K/PPK-BLUD/RSUD KLS B/2012
TANGGAL : 7 MEI 2012
TENTANG : KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KELAS B MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG
TENTANG MEKANISME KERJASAMA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KELAS B MAJALAYA DENGAN PIHAK KETIGA

PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 900/ .K/BULAN/RSUD KLS B/TAHUN

ANTARA

(SKPD LAIN/BADAN USAHA/PERORANGAN)

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B MAJALAYA

TENTANG

PROGRAM/KEGIATAN …………………………….
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B MAJALAYA

Pada hari ini ............ tanggal ......... bulan ............. tahun ..................... (20…)
bertempat di Majalaya, Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. .......................................... : Pimpinan SKPD/Badan Usaha/Perorangan
berkedudukan di Jalan ......................................... dalam hal ini berdasarkan Surat
Kuasa Nomor ............................................................
tanggal ..................................20… bertindak mewakili untuk dan atas nama
Pimpinan SKPD/Badan Usaha/Perorangan,

selanjutnya disebut PIHAK KE I

2. dr. Kusmawan Dardja, Sp.PK : Direktur Utama RSUD Majalaya, Pembina

Utama Muda, NIP. 19570720 198703 1 004 berkedudukan di Jalan Cipaku Nomor
87 Kelurahan Cipaku Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung, dalam hal ini
bertindak mewakili untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung,

selanjutnya disebut PIHAK KE II

PIHAK KE I dan PIHAK KE II yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK atau
masing-masing disebut PIHAK terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut :
a. bahwa PIHAK PERTAMA selaku ……………… yang bergerak dibidang
……………….., mempunyai kewajiban untuk melakukan ………………………….,
b. bahwa untuk ………………………… yang berkualitas dan mendukung
program/kegiatan ……………………., PIHAK KEDUA bermaksud untuk
……………………….. di RSUD Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung,
c. bahwa PARA PIHAK pada tanggal ....................... telah menandatangani
Kesepakatan Bersama tentang …………………………. di RSUD Kelas B Majalaya
Kabupaten Bandung.

Berdasarkan hal tersebut huruf a,b,dan c, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
mengikatkan diri satu kepada yang lain, dalam Perjanjian Kerjasama tentang
……………… di RSUD Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung dengan syarat-syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pengertian

1. Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya yang selanjutnya disingkat RSUD
Kelas B Majalaya adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya
Kabupaten Bandung;
2. Direktur Utama RSUD Kelas B Majalaya yang selanjutnya di sebut direktur
utama adalah Direktur Utama RSUD Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung;
3. ……
4. …..
5. …..
6. ……

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

(1) maksud dilaksanakannya kerjasama ini ialah untuk ………………..

(2) Tujuan kerjasama ini adalah :
a. …………………………………;
b. …………………………………;
c. …………………………………;
d. …………………………………;
e. …………………………………;

Pasal 3
Ruang Lingkup

Ruang lingkup perjanjian kerjasama meliputi :

a. …………………………………;
b. …………………………………;
c. …………………………………;
d. ………………………………….
 Pasal 4
Pelaksanaan

(1) Pelaksanaan Program/Kegiatan ……………………………;

(2) Untuk kelancaran pelaksanaan kerjasama ini dibentuk Kelompok Kerja yang
beranggotakan wakil dari masing-masing pihak;
(3) Untuk mengetahui lebih lanjut perkembangan kerjasama, akan dilakukan
evaluasi secara berkala oleh Kelompok Kerja.

Pasal 5
Tugas dan Tanggungjawab

(1) Tugas dan tanggungjawab PIHAK PERTAMA:

a. ……………………………….. sesuai dengan persetujuan PARA PIHAK dengan
……………….. sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (3) Perjanjian
Kerjasama ini;
b. ………………………….;
c. ……………………………..
(2) Tugas dan Tanggungjawab PIHAK KEDUA:
a. Menyusun Petunjuk Teknis Pelaksanaan …………………………;
b. ………………………………..;
c. …………………………………;
d. Bertanggungjawab secara teknis terhadap ……………………………;

Pasal 6
Pembiayaan

(1) Untuk membiayai pelaksanaan kerjasama ini PIHAK PERTAMA menyediakan

……….. sebesar Rp ………………………. (terhitung………);
(2) …………… sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan bunga sebesar …% (…….
persen);
(3) Mekanisme ……………………….. dan akan dibuat aturan sendiri, berdasarkan
kesepakatan dan persetujuan PARA PIHAK yang selanjutnya dituangkan dalam
Petunjuk Teknis yang merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dengan
Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

(1) Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian

kerjasama ini akan diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat yang
difasilitasi oleh Bagian Hukum Setda Kabupaten Bandung;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak dapat
dicapai kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) di Jakarta.
 Pasal 8
Jangka Waktu

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama ….. (……..) tahun, terhitung sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK;
(2) Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK, apabila
dianggap perlu berdasarkan kesekpakatan PARA PIHAK secara tertulis, dengan
mengajukan maksud tersebut selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
waktu pengakhiran yang dikehendaki.

Pasal 9
Pemberitahuan – Pemberitahuan

(1) Seluruh pemberitahuan atau komunikasi lainnya berkenaan dengan Perjanjian

Kerjasama ini harus dilakukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dan
dikrimkan melalui surat yang dikirimkan secara langsung (melalui jasa kurir)
atau tidak langsung (faksimili/teleks), dalam hal dikirim secara langsung
dianggap telah disampaikan pada :
a. Hari kerja berikutnya setelah tanggal pengiriman;
b. Jika dikirm secara tidak langsung maka dianggap telah disampaikan (dua)
hari kerja berikutnya setelah tanggal pengiriman sebagaimana tercantum
pada tanggal penerimaan atas pengiriman (answer back code), yang
ditujukan kepada masing-masing pihak dengan alamat yang tersebut
dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
…………………………………..
Jalan........................................

PIHAK KEDUA
RSUD Kelas B Majalaya
Jl. Cipaku No. 87 Paseh Majalaya
Kabupaten Bandung

(2) Pengiriman surat/faksimili sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus dapat
dibuktikan bahwa pengiriman telah dilakukan sebagaimana mestinya;
(3) Dalam hal terjadi perubahan alamat tersebut diatas atau alamat terakhir yang
tercatat pada masing-,masing PIHAK, maka perubahan tersebut harus
diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lain dalam perjanjian kerjasama
ini selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sebelum perubahan alamat yang
dimaksud. Jika perubahan alamat tersebut tidak diberitahukan, maka surat
menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan berdasarkan perjanjian ini
dianggap telah diberikan sebagaimana mestinya dengan dikirimkannya surat
atau pembeirtahuan-pemberitashuan tersebut dengan ketentuan ayat (1)
 Pasal 10
Addendum

(1) Hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan melalui perundingan antara PARA PIHAK yang dituangkan dalam
bentuk addendum yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
dengan perjanjian kerjasama ini;
(2) Setiap perubahan dan atau tambahan terhadap perjanjian kerjasama ini dan
lampiran-lampirannya hanya akan berlaku dan mengikat PARA PIHAK apabila
dituangkan dalam bentuk addendum yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan manjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian kerjasama ini;
(3) Dalam hal terdapat satu atau beberapa ketentuan maupun pengertian yang
digunakan dalam perjanjian kerjasama ini dan perubahan ternyata
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka
ketentuan atau pengertian yang dimaksud dianggap tidak pernah dimuat
dalam perjanjian kerjasama ini. Ketentuan-ketentuan dan pengertian-
pengertian lain yang ada dinyatakan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK
dan akan diubah berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Ketentuan dan atau
pengertian lain yang ada dinyatakan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK.

Pasal 11
Force Majeure

(1) Apabila salah satu PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajibannya

sebagaimana dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini sebagai akibat dari
terjadinya force majeure, PIHAK tersebut wajib memberitahukan PIHAK lain
secara tertulis tentang tidak terlaksananya kewajiban disertai alasan-alasan
yang jelas;
(2) Kejadian yang termasuk dalam pengertian Force Majuare antara lain :
a. Peristiwa alam, seperti : gempa bumi, angin ribut, banjir, wabah dan
kejadian- kejadian lain serupa yang mengakibatkan tidak memungkinkan
PARA PIHAK untuk melakukan sebagian atau seluruh kewajiban
sebagaimana Perjanjian Kerjasama ini;
b. Akibat perubahan keadaan sosial politik, seperti : perang, armed invasion,
revolusi reaksi yang tidak dapat dipastikan, blokade, pemberontakan, civil
disturbance, serangan atau sebab serupa lainnya,termasuk terjadinya a
national banking moratorium, insolvensi, likuidasi atau perubahan PIHAK
lainnya yang mengakibatkan PARA PIHAK tidak mungkin untuk
melaksanakan kewajiban sebagaimana Perjanjian Kerjasama ini;
c. Sebab-sebab lain seperti peraturan pemerintah Indonesia Keputusan atau
petunjuk yang mempengaruhi PARA PIHAK didalam melaksanakan
kewajiban sebagaimana dimaksud PARA PIHAK.
 Pasal 12
Penutup

(1) Atas ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian Kerjasama ini

berlaku serta mengikat PARA PIHAK yang menandatangani, pengganti-
penggantinya serta mereka yang memperoleh keuntungan dari padanya;
(2) Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli bermaterai cukup, pada hari
dan tanggal, sebagaimana disebutkan dalam permulaan perjanjian Kerjasama
ini, serta memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

......................... ................................

DIREKTUR UTAMA RSUD KELAS B MAJALAYA

SELAKU
PEMIMPIN BLUD

KUSMAWAN DARDJA