NO.

TAHAPAN PERMOHONAN PENILAIAN SKP STRUKTURAL PERIODE I (JANUARI - JUNI) 2021

1 Dalam penyusunan SKP 2021 Periode I PNS menyiapkan lembar:
- DATA SKP
- FORM SKP
- PENGUKURAN
- PERILAKU KERJA
- LEMBAR KONVERSI (JAN-JUNI 2021)
 MENU SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. FORMULIR KONTRAK PRESTASI
KERJA
3. FORMULIR PENGUKURAN CAPAIAN
SKP
4. FORMULIR BUKU CATATAN PERILAKU
KERJA PNS
5. COVER PENILAIAN PRESTASI KERJA
6. FORMULIR PENILAIAN PRESTASI
KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

AWAL PERIODE SKP 4 Januari

AKHIR PERIODE SKP 30 Juni
PERIODE PENILAIAN 6 Bulan
TAHUN PENILAIAN : 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama : ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep
b. NIP : 19880628 201403 2 002
c. Pangkat / Gol.Ruang : PENATA MUDA Tk. I, (III/b)
d. Jabatan : PERAWAT MAHIR
e. Unit Kerja : PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : JUNAIDI, SKM
b. NIP : 19710511 199201 1 002
c. Pangkat / Gol.Ruang : PENATA Tk. I, (III/d)
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama JUNAIDI, SKM 1 Nama ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep

2 NIP 19710511 199201 1 002 2 NIP 19880628 201403 2 002
3 Pangkat / Gol.Ruang PENATA Tk. I, (III/d) 3 Pangkat / Gol.Ruang PENATA MUDA Tk. I, (III/b)
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR 5 Unit Kerja PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA**

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 0.35 35 Laporan 100 6 Bulan Rp

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 0.25 50 Rumusan 100 6 Bulan Rp

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.1 50 Rencana 100 6 Bulan Rp

0.002
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.15 75 Tindakan 100 6 Bulan Rp

0.003
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.15 50 Tindakan 100 6 Bulan Rp

0.005
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.05 10 Tindakan 100 6 Bulan Rp

0.007
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.07 10 Tindakan 100 6 Bulan Rp

0.003
8 Melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.15 50 Tindakan 100 6 Bulan Rp

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.105 35 Laporan 100 6 Bulan Rp

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.1 10 Tindakan 100 6 Bulan Rp

11 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1 5 5 Kali 100 6 Bulan Rp

6.475

Harapan Makmur, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JUNAIDI, SKM ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep

NIP. 19710511 199201 1 002 NIP. 19880628 201403 2 002
* Diisi bagi pejabat fungsional
** Diisi bagi pejabat Pengguna Anggaran (PA)
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1 0.35 35 Laporan 100 6 Bulan - 0.35 35 Laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
pada kelompok

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

2 0.25 50 Rumusan 100 6 Bulan - 0.25 50 Rumusan 80 6 bulan 256.00 85.33
keperawatan pada keluarga

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.1 50 Rencana 100 6 Bulan - 0.1 50 Rencana 80 6 bulan 256.00 85.33

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.15 75 Tindakan 100 6 Bulan - 0.15 75 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.15 50 Tindakan 100 6 Bulan - 0.15 50 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.05 10 Tindakan 100 6 Bulan - 0.05 10 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.07 10 Tindakan 100 6 Bulan - 0.07 10 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

8 Melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.15 50 Tindakan 100 6 Bulan - 0.15 50 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.105 35 Laporan 100 6 Bulan - 0.105 35 Laporan 80 6 bulan 256.00 85.33

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.1 10 Tindakan 100 6 Bulan - 0.1 10 Tindakan 80 6 bulan 256.00 85.33

11 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 5 5 Kali 100 6 Bulan - 5 5 Kali 80 6 bulan 256.00 85.33

6.475 6.475

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Plt. Kasubbag Tata Usaha 1

86.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Harapan Makmur, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

JUNAIDI, SKM
NIP. 19710511 199201 1 002
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep

NIP : 19880628 201403 2 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 4 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 = 86.33
Juni 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

KEPALA PUSKESMAS
Integritas = 78.00 (Baik)

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) JUNAIDI, SKM

Kepemimpinan ** = NIP. 19710511 199201 1 002

Jumlah = 403.00 (Empat Ratus Tiga)

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

* Periode penilaian perilaku dapat dilakukan per tahun, per semester, per triwulan, dst.
** Diberikan penilaian bagi PNS yang menduduki jabatan struktural
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Januari - Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA JUNAIDI, SKM NAMA ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep
NIP 19710511 199201 1 002 NIP 19880628 201403 2 002
PANGKAT/GOL RUANG PENATA Tk. I, (III/d) PANGKAT/GOL RUANG PENATA MUDA Tk. I, (III/b)
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR UNIT KERJA PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR

TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 86.33 104.02
b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP) 80.60 96.24
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% SKP + 40% PKP) 100.91
(60% Nilai dan Nilai Perilaku Kerja)
Harapan Makmur, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai PNS yang Dinilai,

JUNAIDI, SKM ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep

NIP. 19710511 199201 1 002 NIP. 19880628 201403 2 002