FORMAT PENGKAJIAN LUKA

ITEM PENGKAJIAN TGL TGL TGL TGL

1. UKURAN LUKA 1=PXL <4 cm
2=PXL 4 < 16 cm
3=PXL 16 < 36cm
4=PXL 36 < 80 cm
5=PXL > 80
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= Necrosis wound
3. TEPI LUKA 1=samar , tidakjelasterlihat
2=batastepiterlihat, menyatudengandasarluka
3=jelas,tidakmenyatu dg dasarluka
4=jelas, tidakmenyatu dg dasarluka, tebal
5=jelas,fibrotic,paruttebal/hyperkeratonic
4. GOA 1=tidakada
2=goa< 2 cm di area manapun
3=goa 2 – 4 cm < 50% pinggirluka
4=goa 2 – 4 cm > 50% pinggirluka
5=goa> 4 cm di area manapun
5. TIPE EXUDATE 1=tidakada
2=bloody (thin,bright red)
3=serosanguineous (thin, watery pale red to pink)
4=serous (thin,watery,clear)
5=purulent (thin or thick,opaque tan to yellow)
6. JUMLAH 1=kering
EXUDATE 2=moist
3=sedikit
4=sedang
5=banyak
7. WARNA KULIT 1=pink atau normal
SEKITAR LUKA 2=merahterangjika di tekan
3=putihataupucatatauhipopigmentasi
4=merahgelap/abu – abu
5=hitamatauhiperpigmentasi
8. JARINGAN YANG 1=no swelling atau edema
EDEMA 2=non pitting edema < 4 cm di sekitarluka
3=non piting edema > 4 cm di sekitarluka
4=pitting edema < 4 cm di sekitarluka
5=krepitasiatau pitting edema > 4 cm di
sekitarluka
9. JARINGAN 1=kulitutuhatau stage 1
GRANULASI 2=terang 100% jaringangranulasi
3=terang 50% jaringangranulasi
4=granulasi 25%
5=tidakadajaringangranulasi
10. EPITELISASI 1=100% epitelisasi
2=75 – 100% epitelisasi
3=50 – 75% epitelisasi
4=25 – 50%
5=<25% epitelisasi
SKOR TOTAL
PARAF & NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

1 5 10 15 20 25 3035 40 45 5055

Jaringan Regenerasi Luka Degenerasi Luka

Sehat
(Beritanda “X” dantanggalpada status kondisiluka )

Keterangan Target Waktu Penyembuhan Luka:

Persiapan Dasar Luka = …Hari / Minggu (<2-4 minggu)
Fase Proliferasi = … Minggu (3 minggu)
PembentukanEpitelisasi = … Minggu (2 minggu)

Total = … Minggu