LEMBAR DIAGNOSIS KULIT KEPALA DAN RAMBUT

A.IDENTITAS KLIEN

Nama             : ……………………
Umur             : ……………………
Alamat           : ……………………
B.DIAGNOSIS
Jenis kulit kepala Berminyak
Normal
Kering
Jenis rambut Berminyak
Normal
Kering
Bentuk rambut Lurus
Berombak/ keriting asli
Keriting buatan
Tekstur/diameter rambut Kasar
Sedang
Halus
Warna rambut Hitam
Coklat
Putih
Coklat kehitaman
Merah
Pirang
Densitas rambut Lebat
Sedang
Jarang
Penyakit/ kelainan kulit Penyakit mutiara
Kepala dan rambut Ketombe kering
Ketombe basah
Rambut terlalu kering
Rambut terlalu berminyak
Alergi
Kebotakan
Ujung rambut terbelah
Panjang rambut Pendek
Sedang
Panjang
C.PENETAPAN JENIS SHAMPO
Jenis Shampoo :                                                                                    Jumlah :           cc