KepadaYth.

Permohonan : Kepala DinasKesehatan

Nomor : KabupatenCianjur
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik di
Tenaga Kesehatan (BOK) CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NamaLengkap :...................................................................................
No.KTP :...................................................................................
Alamat :...................................................................................
...................................................................................
Telepon :..................................................................................
NPWP :...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Tenaga Kesehatan, pada:

Nama Tempat Kerja :...................................................................................

Alamat Tempat Kerja :...................................................................................
Telepon :...................................................................................
Desa/Kelurahan :...................................................................................
Kecamatan :...................................................................................
Kabupaten/Kota :...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy STR;
2. Foto Copy Ijazah;
3. Foto Copy NPWP Pemohon;
4. Surat Keterangan Bekerja dari Intansi/ SK;
5. Pas photo ukuran 4x6 3(tiga) lembar terbaru berlatar Merah;
6. Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi cabang Kab.Cianjur;
dan
7. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar
Cianjur.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai Rp. 10.000

*):Diisi sesuai dengan permohonan (………………………………)

Nama Lengkap