STATUS PASIEN

Identitas

Nama : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 54 tahun

Alamat : Klakah

Status : Umum

Tanggal : 18/12/2021

Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan pada daerah kelamin

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kiriman klinik KHM Papua dengan hernia inguinalis. Pasien mengeluh terdapat
benjolan sejak lebih 5 tahun yang lalu di daerah lipat paha. Bejolan keluar dan bisa
dimasukkan sendiri. Benjolan biasa keluar setelah lari pagi dan biasanya dimasukkan
sendiri pada saat mau tidur. Pada hari kamis yaitu 3 hari yang lalu benjolan keluar dan tidak
dapat kembali. Pasien tidak merasakah penurunan berat badan. Pasien merasakan mual,
muntah, dan demam serta nyeri pada benjolan. Benjolan turun hingga di daerah testis
sehingga pasien menuju ke klinik KHM Papua. Pasien hari ini batuk ringan, tidak pilek,
tidak sesak, tidak nyeri perut, tidak diare, bisa BAK terakhir tadi pagi. Pasien tidak
merasakan nyeri, mual dan muntah setelah pengobatan dari klinik KHM. Pasien
mendapatkan saran dari klinik KHM untuk ke RS Saudi Aramco

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-). HT (-), BPH (-), COPD (-).
Riwayat Pengobatan
Pengobatan dari Klinik KHM
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Antrain 3x1
- Ranitidine 2x1
 - Ondan 3x1
Oral
- Sucralfat
- Sanmag
- Imunos
Riwayat Sosial
Sehari-hari pasien bekerja sebagai wiraswasta pemilik toko berjualan kasur. Pasien tidak
merokok.
Pemeriksaan Fisik
GCS : 456
TTV
TD : 116 / 74 mmHg
N : 87x/mg
Suhu : 36,8oC
RR : 22x/menit
BB : 80kg
TB : 170cm
SpO2 : 93-95%
GDA : 108 mg/dL
Kepala/Leher : a/i/d/c : -/-/-/-
Toraks
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : s1 s2 kuat, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+), menurun, nyeri tekan (-), soefl
Ekstremitas : akral hangat (+/+), akral odem (-/-), CRT <2 detik
Ano-Genital : status lokalis
 Status Lokalis

Look : tampak bejolan ukuran 15x10cm, kemerahan.

Feel : hangat (-), kenyal, soliter, permukaan halus, nyeri tekan (-),

Move : bising usus (+), nyeri ketika digerakkan (-).

Pemeriksaan Penunjang

DL, Swab, X-ray toraks

Hasil Lab

Hb. : 12.6 mg/dL

Leukosit : 11.500
Trombosit : 202.000
PCV : 37%
Segmen : 78
Limfo : 12
Mono : 10
Swab : Non Reaktif

Diagnosis : Hernia Scrotalis Strangulata

Tatalaksana

- Inf NS 15 tpm
- injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
- Konsul bedah
o Operasi jam 16.00
o Injeksi Raycef 2gram
o Konsul anastesi
- Konsul anastesi
 o Puasa

Follow Up

Waktu Subjektif Objektif Asesment Planning

19/12/21 Nyeri bekas K/L Post herniotomy - Injeksi Rycef
operasi. a/i/d/c : -/-/-/- + Hernioplasti 1gr/8jam
Batuk (-), pilek Toraks e.c Hernia - Injeksi
(-), sesak (-), Pulmo Scrotalis Omeprazole
demam (-), mual Ves +/+, Rh Strangulata H2 40gram/hari
(-), muntah (-), -/-, Wh -/- - Inj ketorolax
kentut (+), nyeri Cor 3x30 mg
perut (-), s1 s2 kuat, - Bedrest 12
kembung (+, reguler, jam lanjut
menurun), murmur (-), mobilisasi
makan (+), gallop (-) bertahap
minum (+), Abdomen
BAK (+, DC), Bising usus
BAB (+). (+), , nyeri
tekan (-), soefl
Ekstremitas
akral hangat
(+/+), akral
odem (-/-),
CRT <2 detik

TD : 120/70
N : 84x/menit
Suhu : 37,2oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
20/12/21 Nyeri bekas K/L Post herniotomy - Injeksi Rycef
operasi a/i/d/c : -/-/-/- + Hernioplasti 1gr/8jam
berkurang. Toraks e.c Hernia - Inj ketorolax
Batuk (-), pilek Pulmo Scrotalis 3x30 mg
(-), sesak (-), Ves +/+, Rh Strangulata H2 - Injeksi
demam (-), mual -/-, Wh -/- Omeprazole
(-), muntah (), Cor 40gram/hari
kentut (+), nyeri s1 s2 kuat, - Bedrest 12
perut (-), reguler, jam lanjut
kembung (+, murmur (-), mobilisasi
menurun), gallop (-) bertahap
makan (+), Abdomen
minum (+), Bising usus
BAK (+, DC), (+), , nyeri
BAB (+). tekan (-), soefl
Ekstremitas
akral hangat
 (+/+), akral
odem (-/-),
CRT <2 detik

TD : 119/78
N : 74x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%

21/12/21 Nyeri K/L Post herniotomy KRS

berkurang, a/i/d/c : -/-/-/- + Hernioplasti
Batuk (-), pilek Toraks e.c Hernia
(-), sesak (-), Pulmo Scrotalis
demam (-), mual Ves +/+, Rh Strangulata H3
(-), muntah (-), -/-, Wh -/-
nyeri perut (-), Cor
kentut (+), s1 s2 kuat,
kembung (-), reguler,
makan (+), murmur (-),
minum (+), gallop (-)
BAK (+, DC), Abdomen
BAB (+). Bising usus
(+), , nyeri
tekan (-), soefl
Ekstremitas
akral hangat
(+/+), akral
odem (-/-),
CRT <2 detik
TD : 150/80
N : 88x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 97%