FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : ___________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ___________________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : ___________________________________________________________

Alamat rumah : ___________________________________________________________

Kode pos : ________________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ________________ Kantor : __________________________

HP : ___________________ E-mail : __________________________

Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________________

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : ____________________________________________________________

Perusahaan

Jabatan : ____________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________

_________________________ Kode pos : ________________________

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : ____________________ Fax : _____________________________

E-mail : _____________________________________________________

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI *:

*) Coret yang tidak sesuai

POLHUT PELAKSANA LANJUTAN/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Skema Sertifikasi Kompetensi Polisi Kehutanan Pelaksana Lanjutan
Nomor : SS_01/Polhut Pelaksana Lanjutan/LSP LUK-SDM Aparatur/2015

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit
UNIT KOMPETENSI INTI
1 KHT. POLHUT.006.01
2 KHT. POLHUT.011.01
3 KHT. POLHUT.013.01
4 KHT. POLHUT.018.01
5 KHT. POLHUT.019.01
6 KHT. POLHUT.025.01
7 KHT. POLHUT.026.01
UNIT KOMPETENSI PILIHAN
1
Judul Unit
Internasional/SKKNI)
Menyusun rencana kerja Standar Khusus sesuai dengan Permen
personal LHK No. P.54/MenLHK-Setjen/2015
tentang Standar dan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Polisi Kehutanan
Melakukan penjagaan
Melakukan patroli
Melakukan operasi fungsional
pengamanan hutan
Melakukan operasi gabungan
pengamanan hutan
Melakukan penangkapan
tersangka (tertangkap tangan)
Melakukan pemeriksaan
terhadap orang yang diduga
sebagai tersangka (non
yustisia)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
KOMPETENSI INTI
KHT. POLHUT.006.01
Menyusun rencana kerja personal

KHT. POLHUT.011.01
Melakukan penjagaan

POLHUT PELAKSANA LANJUTAN/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 2
 KHT. POLHUT.013.01
Melakukan patroli

KHT. POLHUT.018.01
Melakukan operasi fungsional
pengamanan hutan

KHT. POLHUT.019.01
Melakukan operasi gabungan
pengamanan hutan

KHT. POLHUT.025.01
Melakukan penangkapan tersangka
(tertangkap tangan)

KHT. POLHUT.026.01
Melakukan pemeriksaan terhadap orang
yang diduga sebagai tersangka (non
yustisia)

KOMPETENSI PILIHAN :
KHT. POLHUT.

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Diterima sebagai peserta
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

POLHUT PELAKSANA LANJUTAN/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 3