FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : ___________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ___________________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : ___________________________________________________________

Alamat rumah : ___________________________________________________________

Kode pos : ________________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ________________ Kantor : __________________________

HP : ___________________ E-mail : __________________________

Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________________

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : ____________________________________________________________

Perusahaan

Jabatan : ____________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________

_________________________ Kode pos : ________________________

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : ____________________ Fax : _____________________________

E-mail : _____________________________________________________

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI *:

*) Coret yang tidak sesuai

POLHUT PELAKSANA/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Skema Sertifikasi Kompetensi Polisi Kehutanan Pelaksana
Nomor : SS_01/Polhut Pelaksana/LSP LUK-SDM Aparatur/2015

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit
UNIT KOMPETENSI INTI
1 KHT. POLHUT.006.01
2 KHT. POLHUT.011.01
3 KHT. POLHUT.013.01
4 KHT. POLHUT.018.01
5 KHT. POLHUT.026.01
UNIT KOMPETENSI PILIHAN
1
Judul Unit
Internasional/SKKNI)
Menyusun rencana kerja Standar Khusus sesuai dengan Permen
personal LHK No. P.54/MenLHK-Setjen/2015
tentang Standar dan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Polisi Kehutanan
Melakukan penjagaan
Melakukan patroli
Melakukan operasi fungsional
pengamanan hutan
Melakukan pemeriksaan
terhadap orang yang diduga
sebagai tersangka (non
yustisia)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
KOMPETENSI INTI
KHT. POLHUT.006.01
Menyusun rencana kerja personal
1. X

2. X
KHT. POLHUT.011.01
Melakukan penjagaan

POLHUT PELAKSANA/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 2
 KHT. POLHUT.013.01
Melakukan patroli
4. X
1. X
5. X
2. X

3. X
KHT. POLHUT.018.01
Melakukan operasi fungsional
pengamanan hutan

KHT. POLHUT.026.01
Melakukan pemeriksaan terhadap orang
yang diduga sebagai tersangka (non
yustisia)

KOMPETENSI PILIHAN :

KHT. POLHUT.

Rekomendasi : Asesi :

Diterima sebagai peserta Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

POLHUT PELAKSANA/2019 FORM-A PL-

01.Rev.02 3