RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

“ KASIH IBU “
Jl. Sultan Agung No. 32 Telp. (0283) 355525 Fax. (0283) 321995
Tegal

Nomor : /RSIA K.I/2018 Tegal, 26 Oktober 2018

Perihal : Permohonan Pengadaan Barang Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Wadir RSIA Kasih Ibu Tegal

Sehubungan dengan standarisasi Gudang Farmasi Rumah Sakit, saya selaku penanggung jawab di Gudang
Farmasi, bermaksud mengajukan permohonan penambahan sarana sebagaimana terlampir di bawah ini. Sarana
tersebut kami perlukan sebagai pemenuhan standar penyimpanan dan pengelolaan perbekalan farmasi di RSIA
Kasih Ibu Tegal.

SARANA PRASARANA
No Nama Alat Spesifikasi Jml. Kebutuhan Harga (Rp)
Plastik Coklat untuk
1 60cm x 80cm 5 pcs x Rp 45.000 ± Rp 225.000,00
limbah kimia B3
Pallet Infus
2 100cm x 100cm x 14xm 3 pcs x Rp 100.000 ± Rp 300.000,00
Siku
3 3 pcs x Rp 45.000 ± Rp 135.000,00
Mur
4 30 pcs x Rp 1.500 ± Rp 150.000,00
Solatip Police Line /
5 1 pcs x Rp 35.000 ± Rp 35.000,00
Garis kuning

Demikian permohonan dari kami, besar harapan kami sarana tersebut dapat disetujui. Atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon

Nur Maulida K.R, S.Farm.,Apt Arnes Arlita, S.farm

Menyetujui

Dr. Shella Vina Putri

Tembusan :
1. Bagian Sapras RSIA “Kasih Ibu” Tegal
2. Bagian Logistik RSIA “Kasih Ibu” Tegal