No. dok.

: FM
FORMULIR
No. Revisi : 00
Tanggal :
KEADAAN TANGGAP DARURAT Halaman : 0 dari 4
Dibuat oleh, Disetujui oleh, Ditetapkan oleh,

[Nama] [Nama] [Nama]

[Jabatan] [Jabatan] [Jabatan]

Riwayat perubahan

Revisi Sebelum Revisi Sesudah Alasan Amandemen

N/A 00 Dokumen baru

1. INSIDEN

Ganesha lab
 No. dok. : FM
FORMULIR
No. Revisi : 00
Tanggal :
PELAPORAN KEADAAN TANGGAP DARURAT
Halaman : 1 dari 4

Hari/tgl/pukul kejadian : Lokasi :

Hari/tgl/pukul dilaporkan : Dilaporkan oleh :
Atasan langsung : No.telp. :
Jenis keadaan darurat :

Kebakaran Tumpahan Bahan Kimia/ cairan infeksi Tertusuk benda tajam/jarum Sengatan Listrik
Banjir Gempa bumi Huru Hara Lain-lain (sebutkan) :

2. URAIAN KEADAAN DARURAT :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. IDENTITAS KORBAN

No Nama L/P NIK Jabatan Bagian Cidera Keterangan

.

4. PENANGANAN JIKA TERTUSUK BENDA TAJAM/ TERPAJAN CAIRAN INFEKSI

Route pajanan :
Tusukan jarum suntik Mulut Mata Luka pada kulit Lain-lain (sebutkan) : …………………...

Sumber Pajanan :

Ganesha lab
 No. dok. : FM
FORMULIR
No. Revisi : 00
Tanggal :
Darah Sputum Air liur Feses PELAPORAN KEADAAN
Lain-lain (sebutkan) TANGGAP DARURAT
: ………………………... Halaman : 2 dari 4

Bagian tubuh yang terpajan (sebut secara jelas) : ……………………………………………………………………………………..

Imunisasi hepatitis B : Sudah Belum
Alat pelindung diri : Dipakai Tidak Jenis (sebutkan) :
Pertolongan pertama : Ada Tidak
Pasien sumber darah/bahan infeksius : Diketahui (sebutkan):
v …………………………. tidak diketahui v
Tindakan yang dilakukan : …………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan serologi :
Anti HIV (positif/negatif*) HBsAg (posisitf/negatif*) Anti HCV (posisitf/negatif*)
Evaluasi kejadian :
- Bulan ke 1 : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Bulan ke 2 : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Bulan ke 3 : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. PENANGANAN KEADAAN DARURAT LAINNYA

Tindakan yang dilakukan : …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Evaluasi kejadian : …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CWB LAB
 No. dok. : FM
FORMULIR
No. Revisi : 00
Tanggal :
PELAPORAN KEADAAN TANGGAP DARURAT
Halaman : 3 dari 4
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kerugian yang ditimbulkan (material/non material ):………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

[Nama] [Nama]
[Jabatan] [Jabatan]

Catatan :

*) Lakukan sesuai IK…….. Instruksi Kerja Bila Tertusuk Benda Tajam/ Terpajan Cairan infeksius.

Ganesha lab