Perihal : Permohonan perbaikan Banda Aceh, 17 Januari 2022

Akte Kelahiran

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota BandaAceh
Di
Banda Aceh.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Afri Fitrayansyah
Tempat Tanggal lahir : Banda Aceh
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Punge Ujong

DISEBUT SEBAGAI : PEMOHON.

Bahwa bersama ini kami sebagai pemohon mengajukan permohonan perubahan nama dalam Akta kelahiran anak
pemohon kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Tanah Grogot melalui Bapak Hakim yang memeriksa permohonan ini
dengan dasar permohonan kami sebagai berikut ;

1 Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama xxxxxxxxxxxxx
pada tahun xxxxxxxxxxxxxx;

2 Bahwa dari pernikahan tersebut pemohon telah dikarunia 1 (satu) orang anak yaitu yang bernama
xxxxxxxxxxxxxxxxx .

3 Bahwa anak pemohon yaitu yang bernama xxxxxxxxxxxxxxx adalah anak ke 1(satu) laki-laki yang lahir di
xxxxxxxxxxxxxx pada tanggal xxxxxxxxxxxxxxxx adalah telah mempunyai akte kelahiran yang dikeluarkan dari
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxx nomor : xxxxxxxxxxxxx tanggal
xxxxxxxxxxxxxxxx;

4 Bahwa pemohon bermaksud melakukan perbaikan /perubahan terhadap akta kelahiran anak permohon tersebut
yaitu terhadap nama anak pemohon dari xxxxxxxxxxxx menjadi xxxxxxxxxxxxxxxx.

5 Bahwa dengan adanya maksud pemohon merubah nama anak pemohon dalam Akte Kelahiran anak pemohon
tersebut maka pemohon bermaksud untuk melakukan perbaikan atau perubahan penulisan nama anak pemohon dalam akta
kelahiran anak pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxx yang dikeluarkan dari Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxx.

6 Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas pemohon pernah datang ke kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan dikantor tersebut pemohon diberi penjelasan bahwa Kutipan akte
kelahiran anak pemohon bisa dirubah atau ditambah apabila ada penetapan dari Pengadilan Negeri dimana pemohon
berdomisili;

7 Bahwa dengan urian hal - hal tersebut diatas pemohon bermaksud untuk merubah akte Kalahiran Anak
Pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxx kususnya pada nama anak pemohon yaitu dari :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Anak Ke satulaki-lakidari suami istri xxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxx.
Menjadi
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxxxxx.

8 Bahwa untuk kepentingan permohonan pemohon maka semua biaya yang timbul atas permohonan ini
dibebankan kepada Pemohon.
9 Bahwa karena perbaikan/ pengurangan/penambahan huruf dalam Akte Kelahiran anak pemohon harus seijin
Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili, untuk menjaga hal – hal yang tidak diiginkan dikemudian hari maka pemohon
mengajukan permohonan ini agar Pengadilan Negeri melelui Hakim memberi ijin kepada pemohon untuk merubah Akte
kelahiran anak pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dimaksud serta memerintahkan pula
kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxx untuk mencatat kedalam daftar yang
diperlukan untuk itu ;
Berdasarkan hal – hal diatas pemohon berharap kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanah Grogot melalui Hakim yang
memeriksa permohonan ini berkenan memberikan penetapan sebagai berikut ;

1 Mengabulkan permohonan pemohon ;

2 Memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah atau meperbaikan Akte Kelahiran anak pemohon yaitu akte
nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan memerintahkan pula kepada Kantor Dinas Kepandudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten xxxxxxxxxxxxx untuk melakukan pencatatan atas perbaikan/perubahan Kutipan Akte Kelahiran
anak pemohon : nomor : xxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxx yaitu dari :
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxx
Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Menjadi

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxx
Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxx.

Dalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalam daftar yang dipergunakan untuk itu ;

3 Membebankan biaya yang timbul atas permohonan ini kepada pemohon ; ATAU

Aapabila Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil adilnya

Demikian atas terkabulnya permohonan pemohon kami ucapkan terima kasih.

Hormat pemohon

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx