FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-DOKASUPS

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 06-11-2021
No. Tiket : P-DOKASUPS
NIK : 1607140401580001
Nama Sasaran : SUYITNO
Tanggal Lahir : 04-01-1958
Faskes : SRIKATON - 06140203
Alamat : DUSUN I RT.004 DESA UPANG
No. Handphone : 082358946163
Kelompok Penerima : PETUGAS PUBLIK
Kategori : LANSIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

suparman,S.Kep, Ners SUYITNO

06/11/2021 10:43:38 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: