FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-DMPS0UF9

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 06-11-2021
No. Tiket : P-DMPS0UF9
NIK : 1607094107830188
Nama Sasaran : MINTEN
Tanggal Lahir : 01-07-1983
Faskes : SRIKATON - 06140203
Alamat : DUSUN I RT.004 RW.001 DESA UPANG
No. Handphone : 08877296671
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

suparman,S.Kep, Ners MINTEN

06/11/2021 10:20:24 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: