Anda di halaman 1dari 2

RSUD PALEMBANG BARI

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP (PENGURUSAN DENDA)

Nama Pasien :

Nomor Kartu JKN-KIS :

Tanggal Masuk FKRTL :

Diagnosa awal :

......................................................................................................................................

Keterangan :

......................................................................................................................................

Nama dokter :

Palembang, .................................. 2021

Ka. Instalasi Rekam Medik

(............................................................)
Informasi diterima, data akan diteruskan. Mohon menunggu sebentar, terimakasih

Anda mungkin juga menyukai