PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
Jl. AMD. Komp. Tata Banua Indah Rt. 19 Kel. Tanjung Pagar
Banjarmasin Selatan Telp. 0511-4225559, Email: puskesmasberuntungraya@yahoo.co.id
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SIPB / SIK / SIKB :
Jabatan : Perawat / Bidan Puskesmas
..............................................................................
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian
Pada pasien : ..............................................................................
Di : UGD / PONED
Rawat inap
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas induk
Pada tanggal : ...............................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP peelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas ..................................
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Banjarmasin, 2022

Kepala Puskesmas Beruntung Raya Pemberi Pelimpahan Wewenang

Hj. Arfiah, S. Si. T

NIP. 19680424 198802 2 012