YAYASAN MINHAJUL ATSAR

MA’HAD MINHAJUL ATSAR

PROGRAM TARBIYATUN NISA’
Jl. Wolter Monginsidi V No. 99, Sumbersalak, Kranjingan, Sumbersari
Jember – Indonesia Telp/HP +62 852-1978-1725

BIODATA CALON THALIBAT

1. Nama Asli Lengkap : ______________________________________________________________

2. Nama Panggilan : ______________________________________________________________
3. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________________
4. Alamat Email/Facebook/Twitter : ________________________________________________________
5. Nama Orang Tua : Ayah: _____________________ Ibu: ________________________________
6. Nama Wali : _____________________ Pekerjaan: __________________________
7. Alamat Orang tua/Wali : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

8. No. Telp./HP Keluarga : ______________________________________________________________

9. Pend. Formal Akhir : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi: Kelas / Semester __________________
10. Pend. Pon. Pesantren : Belum pernah/Pernah, selama ___ bulan/ ___ tahun

Ponpes ______________________ selama ____________________________

Ponpes ______________________ selama ____________________________

Ponpes ______________________ selama ____________________________

11. Mulai mengenal Da’wah Salafiyah sejak tahun _____ bulan ____________ dari ____________________
12. Aktif mengikuti Kajian Salafiyah sejak tahun ______ bulan ____________ / belum pernah.
13. Hafalan Al-Qur`an ____ juz. Surat terakhir yang masih dihafalkan: _____________________________
14. Keluarga yang mengikuti kajian Salafiyah antara lain: ________________________________________
15. Pihak yang memotivasi untuk belajar di Ma’had Minhajul Atsar adalah ___________________________
16. Tanggapan keluarga (orang tua) jika anda belajar di Ma’had Minhajul Atsar: ______________________
17. Pihak yang sanggup membiayai selama belajar di Ma’had Minhajul Atsar adalah ___________________
18. Kesanggupan belajar di Ma’had Minhajul Atsar selama: ____ pekan/ ____ bulan/ ____ tahun
19. Alasan dan tujuan belajar di Ma’had Minhajul Atsar adalah ___________________________________

___________________________________________________________________________________

20. Penyakit kronis yang pernah/masih diderita yaitu: ____________, ______________, _______________
21. Kondisi penyakit kronis tersebut hingga kini: sering kambuh/ masa pengobatan/ sudah sembuh.

Jember, _________________

TTD

( ....................................... )