BERITA ACARA PERNIKAHAN SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Wagiman

Umur : 66 Tahun

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Jl. Airlangga, RT 006 RW 003 Desa Karang Tengah Kec. Putri Hijau Kab.
Bengkulu Utara

Dengan ini berani mengangkat sumpah atas nama Tuhan Yang Maha Esa bahwa pada hari
MINGGU Tanggal 16 DESEMBER 2018 dengan beberapa tetangga, kerabat dan tokoh masyarakat
maka telah terjadi PERNIKAHAN SIRI antara :

1. Nama : Desi Retnowati Binti Sakirno

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kutai, RT 017 RW 006 Desa Karang Tengah, Kec. Putri Hijau Kab.
Bengkulu Utara
Putri Dari : Bapak Sakirno
Ibu Siti Nurmah

2. Nama : Ardian Sindu Widagda Bin Suharman

Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kediri, RT 007 RW 003 Desa Karang Tengah, Kec. Putri Hijau,
Kab. Bengkulu Utara
Putra Dari : Bapak Suharman
Ibu Sri Sundari

Perlu diketahui bahwa pernikahan siri ini diadakan karena yang bersangkutan belum mencukupi
usia, tetapi setelah pernikahan siri ini tetap akan didaftarkan / disyahkan ke KUA terdekat.

Demikian surat berita acara ini dibuat untuk bisa dimaklumi oleh semua pihak.

Karang Tengah, 16 Desember 2018

Saksi – Saksi :
Yang membuat pernyataan
1. (..............................)

2. (..............................)

H. Wagiman