Jatijajar, .................

2022

Kepada:
Lampiran : ... (..................) berkas Yth. Kepala Desa Jatijajar
Perihal : Surat Lamaran Calon
Perangkat Desa Jatijajar di-
TEMPAT

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal

Calon Perangkat Desa, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:

1. Nama : …………………………………………….......................
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….......................
3. Pekerjaan : …………………………………………….......................
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….......................
5. Pendidikan : …………………………………………….......................
6. Alamat : ............................................................................
Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi
bakal Calon Perangkat Desa Jatijajar Kecamatan Bergas dalam Pengisian
Perangkat Desa Jatijajar 2022, sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan
sebagai berikut :
No. Nama Persyaratan Jumlah
1. Photo copy ijazah dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir dilegalisir; 2 rangkap
2. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 2 rangkap
3. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 2 rangkap
4. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 3 (lembar) dan 2x3 2 (lembar) 1 rangkap
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
5. putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak 2 rangkap
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas 2 rangkap
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 2 rangkap
8. Surat Keterangan Bebas narkoba dari Dokter Pemerintah (RSUD) 2 rangkap
9. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2 rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
10. Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan 2 rangkap
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
Surat Pernyataan tidak pernah berjudi, mabuk, pemakai/pengedar narkoba, dan berzina serta
11. perbuatan melanggar kesusilaan lainnya; 2 rangkap
12. Surat Pernyataan tidak sebagai anggota dan atau pengurus partai politik 2 rangkap
surat pernyataan sanggup bertempat tinggal terhitung pada saat setelah pelantikan bagi pendaftar
13. 2 rangkap
dari luar desa
surat pernyataan sanggup mengganti biaya pengisian perangkat ketika mengundurkan diri
14. 2 rangkap
sebelum atau sesudah pelantikan
15. surat izin cuti dari Camat bagi anggota BPD 2 rangkap
16. surat izin cuti dari Kepala Desa bagi ketua Lembaga Kemasyarakatan Desa 2 rangkap
17. surat izin mengikuti pencalonan dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS 2 rangkap

Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas

perkenan dan kebijaksanannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,

Materai 10.000

(................................)