FORMULIR Kode Dok.

SPR/PB/FO-001
No. revisi 04
PEMINJAMAN BARANG Halaman 1 dari 1
Tanggal Berlaku 1 November 2016

Disampaikan dengan hormat, kepada pengelola barang milik sekolah bahwa saya :

Nama : ………………………..
Instansi : ……………………….
No KTP : ……………………….
Mohon pinjam barang/peralatan seperti tertulis dibawah ini untuk keperluan
………………………………………………………………………………………………………………………..
dan akan kami kembalikan pada tanggal ………………………….
Demikian permohonan pinjam kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

No Jenis barang Jumlah Kondisi alat Keterangan

1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
 11        

Magelang, .....................
Wakil Kepala Sekolah Bidang Sarpras

Hasan Ansori, S.T.