FORM PASIEN SUSPEK COVID-19

PUSKESMAS MUARA KOMAM

TANGGAL :
NAMA :
NIK :
NO TELP :
ALAMAT :
KELUHAN :

PEMERIKSAAN FISIK
 SATURASI OKSIGEN :
 SUHU :
 TENSI :

PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN :

PETUGAS

…………………………………..

FORM PASIEN SUSPEK COVID-19

PUSKESMAS MUARA KOMAM

TANGGAL :
NAMA :
NIK :
NO TELP :
ALAMAT :
KELUHAN :

PEMERIKSAAN FISIK
 SATURASI OKSIGEN :
 SUHU :
 TENSI :

PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN : PETUGAS

…………………………………..