SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariyo Sunggeng, AMd. Kep
NIP :-
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 26 Januari 1993
Status Kepegawaian : Non PNS
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Majapahit
Tanggal Lulus ` : 9 Agustus 2014
Nomor Ijazah : B01 – 1003/PKM-1212/08/2014
Kompetensi : Perawat
Alamat Rumah : Kp. Karang Tengah RT 002 RW 003 Desa Kertosari
Kecamatan Asembagus
No HP (yang bisa dihubungi) : 085258807272

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktek dengan
alamat
Kp. Karang Tengah RT 002 RW 003 Desa Kertosari Kecamatan Asembagus Kabupaten
Situbondo
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan
yang di ambil MKDK apabila pernyataan ini tidak benar.

Situbondo. 9 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

ARIYO SUNGGENG, A.Md.Kep