PRAKTEK KEPERAWATAN MANDIRI

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

ASEMBAGUS - SITUBONDO
Jl. Pasar Khewan Desa Kertosari RT 002 RW 003 Asembagus 68373
No HP.0852-5880-7272

SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA MANDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ARIYO SUNGGENG, A.Md.Kep
Alamat : Kp. Karang Tengah RT 002 RW 003 Desa Kertosari
Kecamatan Asembagus
Tempat / Tanggal lahir : Surabaya, 26 Januari 1993
Jenis kelamin : Laki - Laki
Lulusan : Politeknik Kesehatan Majapahit
Tahun Lulusan : 2014
Nomer STR MTKI : 16 01 5 1 2 21 – 3410827 berlaku sampai 26 Januari
2026
Tempat bekerja : UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
No Hp : 0852 5880 7272

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi

atau Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Alamat Dusun Karang Tengah RT 002 RW 003
Desa Kertosari
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotocopy STR.
b. Ijazah terakhir.
c. Fotocopy KTP.
d. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
e. Surat keterangan Memiliki tempat Praktek Mandiri.
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm 2 lembar, dan 4 x 6 cm 2 lembar.
g. Rekomendasi dari organisasi PPNI Situbondo.
h. Foto copy KTA PPNI.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Situbondo. 4 Maret 2021

ARIYO SUNGGENG, A.Md.Kep