RUMA SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

H WIJAYAKUSUMA
. Gelatik No.1 Kebumen 54312
Telp/ Fax : (0287)PEMERIKSAAN
FORM PERMINTAAN 381954 RADIOLOGI
NAMA NO.
RM TGL
LAHIR

Informasi tambahan permintaan foto : ………………………………………

Indikasi Pemeriksaan / diagnosis klinis :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri Tanda ) & keterangan seperlunya

NON KONTRAS NON KONTRAS KONTRAS IMEJING LAIN

Extreamitas Atas/ Bawah USG
 Cranium 3 posisi  Clavicula R/L  Appendicog rafi  Abdomen
 Cranium 2 posisi  Shoulder Joint R/L  Colon in  Kepala Bayi
 Loop 
 Water’s Humeri R/L Mammae
  ……………

 SPN Elbow Joint R/L
…..
Gynaecologis
 Thorax AP /Lat  Antebrachi R/L  Testis
 Thorax AP/ PA  Wrist Joint R/L  ………………
 Thorax RLD  Manus R/L
 Vertebra…………..  ………………………..
 ………………  Hip Joint R/L
 Pelvis  Femur R/L
 B.N.O  Art. Genu R/L
 Abdomen 3 posisi  Cruris R/L
 Babygram  Ankle Joint R/L
 Pedis R/L
 Calcaneus R/L
 …………………………

Dokter Pengirim

(………………………….)
FPPR diterima tgl. Dijadwalkan untuk tgl. Daftar Ulang tgl.
Jam Jam Jam
Paraf Petugas Tidak dijadwalkan Paraf Petugas
 Dikerjakan Foto Selesai Foto Paraf Petugas Selesai Expertisi

Catatan Radiologi: Film: KV : mA/ s :

No. RO :