Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :
menyatakan bahwa bersedia untuk memenuhi sebagai berikut :
1. Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak berjalan
sesuai dengan pernyataan yang telah saya buat ini, maka BPJS Kesehatan dapat meninjau
atau memutuskan Perjanjian Kerja Sama. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, .........................
Hormat kami,
Materai
6000
....................................

Anda mungkin juga menyukai