CHEKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN KREDENTIALING / REKREDENTIALING

NAMA FKTP / KLINIK/DPP :

TANGGAL TERBIT SIP / SIPB /

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA NO SIP / SIPB / SIPP / SIPA NO STR TGL BERLAKU STR
SIPP / SIPA
1 2 3 4 5 6 7 8

1 SURAT IZIN OPERASIONAL

2 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK ( NPWP)

3 PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN LABORATORIUM,APOTIK & JEJARING

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG

4
BERLAKU TERKAIT JKN

5 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN K4 PERFORM

6 FORMULIR SELF ASESSMENT KREDENTIALING

7 APLIKASI PENGAJUAN PKS

8 SURAT IZIN PRAKTEK

a. Nama dokter umum

1.
2.
3. dst ny
b. Nama dokter gigi
1.
2.
3. dst nya
c. Perawat
1.
2.
3. dst nya
d. Bidan
1.
2.
3. dst nya
d. Apoteker
1.
2.
3. dst nya
 e. Nakes lainnya
1.
2.
f. Tenaga Administrasi
1.
2.

SERTIFIKASI LAIN- LAIN

9

Petunjuk Pengisian :
Baris Kolom Penjelasan
1-7. 3&4 Diisi berdasarkan pilihan : ada / tidak ada

8a.1 - 8f.1 2 Diisi dengan nama tenaga medis / para medis

3&4 Diisi berdasarkan pilihan : ada / tidak ada
5 Diisi dengan nomor SIP/ SIPB / SIPP /SIPA
6 Diisi dengan tanggal terbit SIP / SIPB /SIPP / SIPA
7 Diisi dengan nomor STR
8 Diisi dengan Tanggal berlaku STR

9 Diisi dengan jenis sertifikasi yang ada dengan nomor sertifikasinya

Batanghari, September 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(..................................)
(............................)
Nomor Jenis Spesialis Nama (Contoh) Hari Praktek
Senin & Rabu
OBGYN dr.H.A. Budi Putera, Sp.OG
1 Jum'at
Selasa & kamis
OBGYN dr. Rudi Asmajaya, Sp.OG
2 Sabtu
3 PENYAKIT DALAM dr.Taufiqurrokhman, Sp.PD Senin s/d Sabtu
4 PENYAKIT DALAM dr. Faisal Sinurat M.Ked.P.D.Sp.PD
5 GIGI drg. Eneng Makliah Senin & Selasa
6 GIGI drg. Rina Risyawati Rabu & Kamis
7 GIGI drg. Sri Yudaningsih M. Kes Jum'at & Sabtu
8 BEDAH MULUT drg.Uji Permanasari,Sp.BM
9 ANAK dr.Ahmad Kurniawan Akbar, Sp.A Senin & Kamis
Selasa s/d Rabu
ANAK dr. Khairunisa Agustina, Sp.A Jum'at
10 Sabtu
Senin s/d Rabu
BEDAH dr. Muhammad Arif Hidayat, Sp.B
11 Sabtu
Selasa
BEDAH dr. Edwar Martin, Sp.B
12 Jum'at
13 BEDAH dr. Bobby Krosny Edwin Fikriansyah, Sp.B Rabu & Kamis
14 MATA dr. Yulidar , Sp.M Senin, Selasa & Rabu
15 THT dr. Muhammadong, Sp.THT-KL Jum'at
16 JIWA dr.Victor Eliezer, Sp.KJ Sabtu
17 SYARAF dr. Harly Maruli Toruan L. Sp.S Rabu & Kamis
18 RADIOLOGI dr.Bachtiar,Sp.Rad
 Jam Praktek NIK Nomor SIP Tgl Terbit SIP Masa Berlaku SIP
08.00 s/d 12.30 WIB
1504030110670001
08.00 s/d 10.30 WIB
08.00 s/d 12.30 WIB
446.1/150/DISKES 2015 ###
08.00 s/d 11.30 WIB
08.00 s/d 11.30 WIB 446/02/DS/DISKES/2017 ###
446/06/DS/DISKES/2017 08 Desember 2017
08.00 s/d 12.30 WIB 1504035212680002 446/240/DISKES/2016 ###
08.00 s/d 12.30 WIB 446/244/DISKES/2016 ###

3275045603800021 446/09/DS/DISKES/2018 22 Januari 2018

08.00 s/d 12.30 WIB 15741011010760301 446/178/DISKES/2015 ###
08.00 s/d 12.30 WIB
08.00 s/d 10.30 WIB 1274044908790003 446/219/DISKES/2016 ###
08.00 s/d 11.30 WIB
08.00 s/d 12.30 WIB 1571072101720041
446/189/DISKES/2016 ###
08.00 s/d 11.30 WIB
08.00 s/d 12.30 WIB
1504023007700001 446/160/DISKES/2015 Friday, June 19, 2020
08.00 s/d 10.30 WIB
08.00 s/d 12.30 WIB 446/187/DISKES/2016 Sunday, June 23, 2019
08.00 s/d 12.30 WIB 446/190/DISKES/2016 ###
08.00 s/d 10.30 WIB 1571010804770022 446/48/DS/DINKES/2014 ###
08.00 s/d 11.30 WIB 446/065/DS/DINKES/2011 Monday, April 4, 2016
08.00 s/d 12.30 WIB 3674063012720008 446/44/DS/DINKES/2014 ###
446/10/DS/DISKES/2018 22 Januari 2018
 Nomor STR Tgl Berlaku STR

1211401317054110 29 Januari 2023

3122301317050059 16 maret 2023

3311503317088580 22 Juli 2023

Nomor Jenis Spesialis Nama (Contoh) Hari Praktek Jam Praktek
1 anak dr. Khairunisa Agustina selasa, Kamis, Jumat, Sabtu 14.00 - 16.00
2 Anak dr. Emalia Damayanti Senin dan Rabu 13.00 - 15.00
3 Dalam dr. Taufiqurrokhman senin s/d Sabtu 19.00 - 21.00
4 Dalam dr. Monalisa Rabu dan Kamis 12.00 - 15.00
5 Anastesi dr. Nofrial
6 Anastesi dr. Agus Junaidi
7 Obgin dr. H. Aneta Budi Putera senin s/d Sabtu 16.00 - 17.00
8 Gigi drg. Eneng Makliah senin s/d Sabtu 08.00-11.00
9 Bedah dr. Edwar Martin Senin sd Sabtu 14.00 - 16.00/19.00 - 21.00
10 Bedah dr. Vivi Melvia
11 Jantung dr. Muhammad Hatta senin dan Kamis 10.00 - 12.00
 NIK Nomor SIP Masa Berlaku SIP
1274044908790003 446/220/DISKES/2016 09/08/2021
1671094603750009 S-3231/DISKES-4.2/X/2016 11/10/2017
1504031002670002 446/03/DS/DISKES/2017 10/02/2023
157103411080001 446/204/DISKES/2016 04/01/2021
1504031006720003 446/203/DISKES/2016 01/06/2021
3273141008810004 446/209/DISKES/2016 04/03/2021
1504030110670001 446/001/DS/DISKES/2017 01/10/2022
150403521268002 446/253/DISKES/2016 12/12/2021
1504023007700001 446/161/DISKES/2015 19/06/2020
446.1/119/DISKES/2014 26/09/2018
3174100410840012 S-1320/DISKES-4.2/V/2016 Dalam Pengurusan Perpanjang