FORMULIR PENDAFTARAN

CALON WARGA GBP MARGALUYU 151

RANTING NGASEM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Alamat :

6. Agama :

7. Nama orang tua :

 Ayah :

 Ibu :

8. No. Handphone :

9. Riwayat Kesehatan :

10. Riwayat Beladiri :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya ingin mengikuti latihan dan pelajaran gerak badan
Pencak Margaluyu 151 di Yogyakarta Indonesia. Saya bersedia mentaati semua peraturan perguruan
dan berjanji akan turut menjaga nama baik organisasi.

Bojonegoro,……………………….
KETUA MARGALUYU 151 Yang Menyatakan
RANTING NGASEM

FOTO 3 x 4

JUKI PURWANTO (……………………………….)