PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNTU
Alamat : Jalan Raya Runtu, KM. 17, Kecamatan Arut Selatan, Kode Pos : 74117

Telpon : 08115234528, E-Mail : puskesmasruntu@yahoo.com

SURAT RUJUKAN UMUM
Nomor : 800 / /P.RU.A/2020

Kepada :
Yth. Dokter ..............................
RSUD Sultan Imanuddin
Di –
PANGKALAN BUN
Bersama ini kami kirimkan pasien :
NAMA :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Keluhan :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Tindakan yang diberikan :

Demikian untuk diketahui, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Runtu, ......, ...................... 2020

Pemeriksa,

-----------------------------------------
NIP.