PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNTU
Alamat : Jalan Raya Runtu, KM. 17, Kecamatan Arut Selatan, Kode Pos : 74117
Telpon : 08115234528, E-Mail : puskesmasruntu@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATIN

Nomor : 445 / / P.RU. A.............

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter di Puskesmas Runtu, dengan ini menerangkan calon
pengantin atas nama :
Nama : WAHYU FITRIANI
Tempat/ Tgl Lahir : Kebun Agung, 07 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Kebun Agung, RT. 005, Kecamatan Pangkalan Banteng

Yang akan dinikahi seorang Pemuda :

Nama : MUHAMAD ARINDI
Tempat/ Tgl Lahir : Runtu, 04 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karya Bakti, RT. 003, Kecamatan Arut Selatan

Telah mendapatkan Imunisasi TT Lengkap

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Runtu, 26 November 2019

Dokter Puskesmas Runtu

dr.M. KEMAL THORIQ MACHDA PUTRA

NRPTT 62.1.1.2.0053