PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNTU
Alamat : Jalan Raya Runtu, KM. 17, Kecamatan Arut Selatan, Kode Pos : 74117

Telpon : 08115234528, E-Mail : puskesmasruntu@yahoo.com

KETERANGAN LAHIR
Nomor : 800 / /P.RU.A/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa, Pada Hari ini JUM’AT
Tanggal DUA PULUH ENAM Bulan FEBRUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH
SATU Pukul 17.48 WIB.
Telah lahir seorang bayi :
Nama : DAISHA KHALISHAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran Ke : Kedua
Berat Lahir : 2.600 gram
Panjang Badan : 47 cm

Di Rumah / Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah bersalin/ Puskesmas Runtu/ Rumah Sakit*
Alamat : Jl. Raya Runtu KM. 17, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin
Barat.

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : TRISNAWATI
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan PT. Surya Sawit Sejati (S3)
Alamat : Jl. Dharma Bakti RT. 002 Desa Runtu, Kecamatan Arut
Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat.

Nama Ayah : M. KAMSYAH

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan PT. Surya Sawit Sejati (S3)
Alamat : Jl. Dharma Bakti RT. 002 Desa Runtu, Kecamatan Arut
Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat.

Runtu, 26 Februari 2021

Bidan Puskesmas Runtu

TIKA WIDHI SAPUTRI, A.Md.Keb.

NIP. 19951217 202012 2 020