SURAT PERNYATAAN

.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
NUPTK :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan pembayaran tunjangan profesi guru sertifikasi ini benar adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Batang, Mei 2015

Yang menyatakan,

Meterai
Rp.6.000

(…………………………................)