SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. PesertaSertifikasi : ……………………………………………………………

Nama lengkap : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………………
No Registrasi Guru : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : L/P
Mapel yang diampu : ……………………………………………………………
Mapel tambahan : ……………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………
Nama RA/Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………
pangkal
Alamat : ……………………………………………………………
RA/Madrasah/Sekolahpangkal
……………………………………………………………
Telepon/fax/email madrasah : ……………………………………………………………
No. Telp. Rumah /HP : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakantugassebagai guru RA/Madrasah/Sekolah *)dengan total bebankerja per minggu

…….. (………………………………………………………..) Jam TatapMuka;
2. Berstatussebagaigurutetappada RA/Madrasah/Sekolah *)pangkal;
3. TidakterikatsebagaitenagatetappadainstansiselainRA/Madrasah/Sekolah*)tempatbertugas;
4. Denganmenerimatunjanganprofesiini, akanmeningkatkankinerjadanataulayanan,
khususnyakepadapesertadidikuntukmeningkatkankualitashasilbelajaratauprestasibelajarmereka;
5. Akan mengembalikandanatunjanganprofesisejumlah yang
sayaterimakekasnegaraataumenerimasanksilainnyasesuaiketentuan yang berlakujikapernyataan
yang sayabuatterbuktitidakbenar;

Demikianpernyataaninisayabuatdengansadar, sungguh-sungguhdanpenuhtanggungjawab.Jika di
kemudianhariternyatasayatidakmemenuhipernyataan yang sayabuatini,
makasayabersediamenerimasanksi yang diberikanolehKementerianAgama sesuaidenganketentuan yang
berlakuataudituntutberdasarkanhukum yang berlaku.

Batang......., Mei 2016

Mengetahui
Kepala Yang membuat pernyataan

[Materai
Rp 6.000]

…………………………… …………………………………
NIP. NIP....