LampiranNomor: 59/XI.

05/0119

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Maria Helena B.S.Muda ,S.Farm.Apt

NIP/NRP/NomorPegawai : 19820524 200903 2 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Koting

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:
a. Bulan Pelayanan : Februari
b. Jenis Pelayanan : klaim Persalinan
c. Nomor FPK : P2002000052492
Adalah lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

07 , Juli 2020
Kepala/Pimpinan FKTP

Materai
6000

Maria Helena B.S.Muda,S.Farm.Apt

NIP: 19820524 200903 2 011
LampiranNomor: 59/XI.05/0119

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019
Nomor :

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP/NRP/NomorPegawai :
Jabatan :

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashal-halsebagaiberikut:

3. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimnon kapitasi:

d. BulanPelayanan :
e. JenisPelayanan :
f. Nomor FPK :
AdalahLengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

4. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugiannegara,
kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses sesuaiketentuan yang
berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

………….., …….……….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

Materai
6000

(
)
LampiranNomor: 59/XI.05/0119

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019
Nomor :

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP/NRP/NomorPegawai :
Jabatan :

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashal-halsebagaiberikut:

5. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimnon kapitasi:

g. BulanPelayanan :
h. JenisPelayanan :
i. Nomor FPK :
AdalahLengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

6. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugiannegara,
kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses sesuaiketentuan yang
berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

………….., …….……….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

Materai
6000

(
LampiranNomor: 59/XI.05/0119

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019
Nomor :

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP/NRP/NomorPegawai :
Jabatan :

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashal-halsebagaiberikut:

7. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimnon kapitasi:

j. BulanPelayanan :
k. JenisPelayanan :
l. Nomor FPK :
AdalahLengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

8. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugiannegara,
kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses sesuaiketentuan yang
berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

………….., …….……….. 2019

Kepala/Pimpinan FKTP

Materai
6000