Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Ibu Balita, Peneliti meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah

dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Gambaran Pengetahuan dan Praktek Pemberian Makan

Judul Pada Anak Usia 12-24 Bulan Dengan Malnutrisi di
Kecamatan Selemadeg Kabupaten Tabanan
Peneliti Utama Luh Ayu Adnyani
Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Institusi
Denpasar
Lokasi Penelitian Kecamatan Selemadeg
Sumber pendanaan Swadana

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan dan

Praktek Pemberian Makan Pada Anak Usia 12-24 Bulan Dengan Malnutrisi di

Kecamatan Selemadeg Kabupaten Tabanan. Responden pada penelitian ini tidak

akan diberikan perlakuan apapun, Peneliti hanya mengumpulkan data dari

pertanyaan sesuai dengan kuesioner. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data

peserta penelitian ini dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kepesertaan Responden pada penelitian ini bersifat sukarela. Responden dapat

menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada kuesioner penelitian

atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Responden diminta untuk

menandatangani formulir “Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

Sebagai Peserta Penelitian” setelah Responden benar-benar memahami tentang

penelitian ini. Tanda tangan Responden dibawah ini menunjukkan bahwa

responden telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk

bertanya kepada Peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi

peserta penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian,

Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / / 2022

Peneliti,

Luh Ayu Adnyani

Tanda Tangan dan Nama