KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
45000596012018753
No. Identitas KTP : 3578102106950005
Nama Akun : MUHAMMAD FAJRUL ILMI
Nama Sesuai Ijazah : MUHAMMAD FAJRUL ILMI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Surabaya / 21-06-1995
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SURABAYA / 21-06-1995
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Politeknik Negeri Madura
Akreditasi :C Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III TEKNIK MESIN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 23/POLTERA-2/TMAB.1/D3/2016 / 2016
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNISI PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN (BADAN PENELITIAN
DAN PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL , PUSAT PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN TEKNOLOGI KETENAGALISTRIKAN ENERGI BARU TERBARUKAN DAN
KONSERVASI ENERGI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 02-07-2021 / 15:56:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Surat Lamaran Asli (warna) yang ditujukan kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta, diketik
1 [ ]
menggunakan Komputer, bermaterai Rp. 10.000,- atau 2 (dua) lembar materai Rp.6.000,- serta ditandatangani dengan pena
bertinta hitam/biru (Materai yang ditempel pada surat lamaran tidak boleh sama dengan materai pada surat pernyataan.
Format surat lamaran dapat diunduh di laman https://casn.esdm.go.id)

Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan
2 [ ]
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil)
Scan Surat Pernyataan Asli (warna) yang diketik menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10000,- atau 2 (dua) lembar
3 [ ]
materai Rp.6.000,- serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam/biru (Materai yang ditempel pada surat pernyataan tidak
boleh sama dengan materai yang ditempel pada surat lamaran. Format surat pernyataan dapat diunduh di laman
https://casn.esdm.go.id)

4 Scan Ijazah asli (warna) atau fotokopi legalisir basah [ ]

5 Scan Transkrip Nilai asli (warna) atau fotokopi legalisir basah [ ]

6 Pas Foto terbaru (3 bulan terakhir) berlatar belakang merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral

Nomor Registrasi 45000596012018753

Nama MUHAMMAD FAJRUL ILMI
PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNISI PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN (BADAN PENELITIAN DAN
Jabatan PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL , PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
TEKNOLOGI KETENAGALISTRIKAN ENERGI BARU TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI)