PERKUMPULAN PONDOK PESANTREN ADZ-DZIKRA

KABUPATEN BANYUWANGI
Jl. Udang Windu No. 36 kelurahan Tukangkayu Kecamatan Banyuwangi – Kabupaten
Banyuwangi
SK Menkumham : AHU-0011531.AH.01.07. tahun 2019
Akta Notaris : Ir. Misbah Imam Soleh, S.H., M.Kn, No : 1 tanggal 1 November 2019

Perihal : Permohonan Banyuwangi,9 Mei 2022

Nomor : 02-18/PPADB/SP/V/2021

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas

Di_
BANYUWANGI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NOVIANTO SANJAYA, Banyuwangi, 29 November 1994, Laki-laki, Agama Islam,Alamat Jl.
Udang Windu No. 37, RT. 002/ RW. 004, Kelurahan Tukangkayu, Kecamatan Banyuwangi, Kab.
Banyuwangi, Provinsi Jawa Timur, yang dalam hal ini sebagai Ketua Pengurus
“PERKUMPULAN PONDOK PESANTREN ADZ-DZIKRA BANYUWANGI”.

Bahwa dengan surat ini memberitahukan bahwasannya santri yaitu:

Nama : CAHYA MAULANA RIDHO
Kelas : X IPA 3
Sekolah : SMAN 1 GLAGAH

Tidak dapat mengikuti pembelajaran sebagai mana mestinya dikarenakan SAKIT

Mohon bapak/Ibu guru dapat memberikan izin dan memaklumi keadaan santri kami.

Demikian surat ini kami buat, atas izin dan perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.