SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

NOMOR : 800/……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUSLIM,S.Pd
NIP : 19670702 198901 1 001
Pangkat (Gol.) : Pembina / IV A
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : SARNO,S.Pd
NIP : 19680310 200701 1 013
Pangkat (Gol.) : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Guru PJOK
Instansi : SD Negeri 47/III Bedeng Delapan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bedeng Delapan, 10 Januari 2021

Kepala Sekolah

MUSLIM,S.Pd
NIP.19670702 198901 1 001