PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN BANDAR PULAU

DESA GAJAH SAKTI
Alamat : Dusun I ,Gajah Sakti, Bandar Pulau, Asahan, Kode Pos 21275
Telp. (0247) 9234226

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 121/KBL/VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gajah Sakti Kecamatan Bandar Pulau
Kabupaten Asahan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M Ridho Pangestu Panjaitan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Batu Gajah, 26 Juni 1998
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. KTP : 1209152606980005
Alamat : Jl. Besar Gajah Sakti, Bandar Pulau, Asahan

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : 29 Januari 2021
Pukul : 05.30 WIB
Bertempat di : Jl. Besar Gajah Sakti, Bandar Pulau, Asahan
Dimakan di : TPU Gajah Sakti

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Cici Aprianti Panjaitan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Batu Gajah, 26 April 1985
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 1209152604850004
Alamat : Jl. Besar Gajah Sakti, Bandar Pulau, Asahan

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Saudari Perempuan

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gajah Sakti, 3 Februari 2021

Kepala Desa Gajah Sakti

Burhanuddin Nasution