INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN&SAINS

(ITK E S )
WIYATA HUSADA SAMARINDA

JL. Kadrie Oening Gg.Munalisa No 77 Samarinda Kalimantan Timur

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

…………………………………………………………….
……………………………………………………………...
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DIIRAWAT DIRUANG :

Biodata
Nama Bayi : JK :
PBL : BBL :
Ibu Suami
Nama : ……………………… ……………………
Umur : ……………………… ……………………
Agama : ……………………… ……………………
Suku/bangsa : ……………………… …………………….
Pendidikan : ……………………… …………………….
Pekerjaan : ………………………. …………………….
Alamat : ………………………. …………………….
No.Telepon/Hp : ………………………. …………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G……P……A…..Ah……Umur kehamilan…...MasAAinggu
Riwayat ANC : teratur/tidak,……..…..kali,di…………………..oleh…………………….
Imunisasi TT : ……….. kali
TT 1 tanggal …............................ , TT 2 tanggal ……….………….……
TT 3 tanggal ……………………. , TT 4 tanggal ……………………….
TT 5 tanggal …………………….
Kenaikan BB : …………….kg
Keluhan saat hamil : ……………………………………………………………………..
Penyakit selama hamil : ………………………………………………………………….
Kebiasaan makan : ……………………………………………………………………….
Obat/jamu : ……………………………………………………………………………….
Merokok : ………………………………………………………………………………...
Kompikasi ibu : …………………………………………………………………………..
 Janin : …………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Intranatal
Baru Lahir Tanggal………………………………………….Jam……………
Jenis Persalinan : spontan /tindakan………………………………………
Atas Indikasi …………………………………………..
Penolong : ………………………. di ……………………………..
Lama Persalinan : Kala I ……………………………….. jam ………………. menit
Kala II ……………………. jam …………………………. menit
Komplikasi
a. Ibu :
b. Janin :
3. Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : ………………………………………………………………………….
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : ……………./………………/……………
No Kretia 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
TOTAL
Caput succedaneum : …………………………………………………………………….
Cepal haematoma : …………………………………………………………………….
Cacat bawaan : …………………………………………………………………….
Resusitasi : Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lender : ya/tidak
Ambu bag : ya/tidak …….liter/menit
Massase jantung : ya/tidak …….liter/menit
Intubasi endotrakheal : ya/tidak
O2 : ya/tidak …….liter/menit

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Pernafasan : …………………………………………………………….
b. Warna kuit : …………………………………………………………….
c. Denyut jantung : …………………………………………………………….
d. Suhu aksiler : …………………………………………………………….
e. Postur dan Gerakan : …………………………………………………………….
f. Tonus otot/tingkat : …………………………………………………………….
g. Kesadaran : …………………………………………………………….
h. Ekstremitas : …………………………………………………………….
i. Kulit : …………………………………………………………….
 j. Tali pusat : …………………………………………………………….
k. BB sekarang : …………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : …………………………………………………………….
b. Muka : …………………………………………………………….
c. Mata : …………………………………………………………….
d. Telinga : …………………………………………………………….
e. Hidung : …………………………………………………………….
f. Mulut : …………………………………………………………….
g. Leher : …………………………………………………………….
h. Klaikula : …………………………………………………………….
i. Lengan tangan : …………………………………………………………….
j. Dada : …………………………………………………………….
k. Abdomen : …………………………………………………………….
l. Gnetalia : …………………………………………………………….
m. Tungkai dan kaki : …………………………………………………………….
n. Anus : …………………………………………………………….
o. Punghung : …………………………………………………………….
3. Reflek : Moro : …………………………………………………………….
Rooting : …………………………………………………………….
Walking : …………………………………………………………….
Graphs : …………………………………………………………….
Sucking : …………………………………………………………….
Tonicneck : …………………………………………………………….
4. Antropometri : PB : …………………………………………………………….
LK : …………………………………………………………….
LD : …………………………………………………………….
LILA : …………………………………………………………….
5. Eliminasi Miksi : …………………………………………………………….
Mekonium : …………………………………………………………….
6. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Masalah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Kebutuhan
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
4. Diagnosis Potensial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Masalah Potensial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
c. Merujuk
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

PLANNING (Termasuk Prndokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ………………………. jam …………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………

CI Lapangan Pembimbing Institusi Samarinda, 20

Mahasiswa
(……………………….) (……………………….) (……………………….)