CHEK LIST SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPS

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG TAHUN 2020

NAMA PENDAFTAR : Nomor Pendaftaran :

TANGGAL PENDAFTARAN :

ALAMAT PENDAFTAR :

KECAMATAN/DESA :

No. Telp / WA :

Tdk
NO BERKAS PERSYARATAN Ada KETERANGAN
Ada

1 fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.

2 Surat Pendaftaran.

3 foto ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar .

4 Fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah
Menengah Atas/sederajat.
5 Daftar Riwayat Hidup.

6 Surat Pernyataan.

7 Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah.

8 Surat Ijin dari atasan *

9 Surat keterangan Partai Politik *

Rembang, Februari 2020

PENDAFTAR PENERIMA BERKAS

( ....................................) ( ....................................)

keterangan :
* : Tambahan

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/593162744.xlsx \ check list-MS (5)