FORM : 01

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

LOGO
DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN
BALAI TEKNIK PERKERETAAPIAN WILAYAH JAWA BAGIAN TIMUR
PPK PENGEMBANGAN PERKERETAAPIAN MAROS - PANGKEP
PAKET
CT. REQUEST FOR INSPECTION ( RFI )
( PERMOHONAN UNTUK PEMERIKSAAN PENGUKURAN )

DATE :
NOMOR :
(Tanggal)
CONTRACTOR
CONTRACT NO : :
(Kontraktor)
CONTRACT DATE : NO ITEM PEMB. :

WORK ITEM
: KUANTITAS YANG
( Jenis Pekerjaan ) :
DIAJUKAN

DESCRIPTION :
( Uraian )

LOCATION
:
( Lokasi )

DATE & TIME :

FOR INSPECTION

APPROVED BY INSPECTION BY REQUEST BY CONTRACTOR

(Disetujui oleh) (Diperiksa oleh) ( Diajukan oleh Kontraktor )
PPK PP MAROS - PANGKEP KONSULTAN KONTRAKTOR
KOORDINATOR KOORD. LAPANGAN TENAGA AHLI INSPEKTOR SITE MANAGER

……………………………….. ……………………….. …………………………….

…………………………………..……………………………..

DESCRIPTION / COMENT
( URAIAN / KOMENTAR )
NOTE :
PARAF PENGAWAS SEBELUM TTD KOORD. LAPANGAN
PENOMORAN TERUS BERURUTAN SESUAI DENGAN URUTAN ITEM PENAGIHAN

Lampiran :
1. Rekap Perhitungan Volume
2. Detail Perhitungan volume disertai data ukur
3. Shop drawing yg telah disetujui
4. Hasil pengujian teknis lapangan terkait uji lab. / lapangan
5. Dokumentasi