SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Husain Ishak, S.Ag.,M.Pd.I

Alamat : Kanang, Desa Batetangnga Kec. Binuang Kab. Polewali Mandar
Jabatan : Ketua Takmir Pembangunan Mushalla

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya kirim kepada Menteri Agama Republik Indonesia Cq.
Ditjen Bimas Islam, saya sampaikan dan isi dengan data/informasi yang sebenar-
benarnya dan tidak ada rekayasa.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Batetangnga, 23 Mei 2022

Mengetahui :
Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Takmir Pembangunan
DDI Al-Ihsan Kanang Mushalla Darud Tarbiyah Putri

K.H. NASRULLAH, S.HI HUSAIN ISHAK, S.Ag.,M.Pd.I