KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jln.Thalua Konchi No.19 Mamboro Palu Utara Telp/Fax. (0451)491451
E-mail : poltekkeskemenkespalu@yahoo.com Website: www.poltekkespalu.ac.id
SULAWESI TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat :
No HP :

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Orang Tua / Wali Mahasiswa dari :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jururasn : Keperawatan Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Palu
Alamat :
No.HP :

Dengan ini menyatakan Setuju / Tidak setuju..untuk memberikan izin pembelajaran dan
praktek profesi Ners pada Rumah Sakit, Puskesmas dan Lahan Praktek Profesi Lainnya
( Komunitas,Keluarga Dan Gerontik ) dengan catatan jika diberikan izin maka tidak akan
menuntut pihak Pendidikan dan Lahan Praktek Profesi Keperawatan .
Demikian surat pernyataan ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, Januari 2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa

Materai 6000

(……………………………………….)

Alasan tidak memberikan izin :

1.
2.
3

Catatan :
1. Coret yg tidak perlu
2. Wajib tempel materai pada Tanda tangan orang tua/ wali