Format Pengkajian Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien :
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian:
No. Register :
Diagnosa Medis :
b. Riwayat penyakit:
c. Persepsi Terhadap Penyakit:
d. Pengetahuan Terhadap Penyakit:
e. Fungsi fisiologis
1) Oksigenasi
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus konstektual:
c) Stimulus residual:
2) Aktivitas dan Istirahat
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus konstektual:
c) Stimulus residual:
3) Proteksi
 - Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus konstektual:
c) Stimulus residual:
4) Fungsi Neurologis
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus konstekstual:
c) Stimulus residual:
5) Fungsi Endokrin
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
f. Konsep Diri
1) Physical Self
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus konstekstual:
c) Stimulus residual:
2) Personal Self
- Pengkajian perilaku
- Pengkajian stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus kontekstual:
c) Stimulus residual:
g. Fungsi Peran
- Pengkajian Perilaku
- Pengkajian Stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus kontekstual:
c) Stimulus residual:
h. Interdependen
 - Pengkajian Perilaku
- Pengkajian Stimulus
a) Stimulus fokal:
b) Stimulus kontekstual:
c) Stimulus residual:
6) Spiritual:

a. Analisa data berdasarkan

Penyusunan masalah keperawatan pada kasus ini berdasarkan kebutuhan dasar pasien
dan disusun dengan SDKI (PPNI, 2017).

Tingkat Data Penyebab Masalah

gangguan fungsi Data objektif Data subjektif keperawatan

b. Rumusan masalah keperawatan

No Masalah keperawatan
1 ………..b/d ………… d/d
2 ……….. b/d …………. d/d
3 ………. b/d ………….d/d
 c. Rencana asuhan keperawatan
Penyusunan rencana asuhan keperawatan berdasarkan teori adaptasi roy yang menggunakan SLKI (PPNI, 2019) dan SIKI
(PPNI, 2018).

No Tingkat Masalah Kriteria hasil Tindakan keperawatan EBN

gangguan fungsi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Label intervensi (nomor label) Judul EBN
keperawatan selama 3x24 jam - …
label luarannya (nomor label) - ….
pasien dapat meningkat/menurun - …
dengan kriteria hasil:
1. …
2. ..
3. …
Setelah dilakukan tindakan Label intervensi (nomor label) Judul EBN
keperawatan selama 3x24 jam - …
label luarannya (nomor label) - ….
pasien dapat meningkat/menurun - …
dengan kriteria hasil:
1. …
2. ..
- …
 Setelah dilakukan tindakan Label intervensi (nomor label) Judul EBN
keperawatan selama 3x24 jam - …
label luarannya (nomor label) - ….
pasien dapat meningkat/menurun - …
dengan kriteria hasil:
1. …
2. ..
- …

d. Implementasi
Hari, Gangguan Masalah keperawatan Implementasi Evaluasi
tanggal perubahan
fungsi
Hari/tgl Fisiologis intervensinya Pada akhir shift:
S:
Respon:
O:
Subjektif:
A:
Objektif:
P:
intervensinya
-
Respon:
Subjektif:
Objektif:
intervensinya
Respon:
Subjektif:
Objektif:
intervensinya
Respon:
Subjektif:
Objektif:
intervensinya
Respon:
Subjektif:
Objektif:
-