FORMULIR DATA PELANGGAN

PT. CELEBES MULTI NIAGA

JL. BASUKI RAHMAT NO.80A PALU SULAWESI TENGAH

NO. TELP 0451-8190877

EMAIL : celebesmultiniaga@yahoo.com

NAMA OUTLET :

NO IJIN SARANA :

BERLAKU s/d :

DATA PELANGGAN* : BARU PERUBAHAN

ALAMAT KIRIMAN BARANG :

RT/RW KELURAHAN

KECAMATAN KOTA/KAB

PROVINSI KODE POS

NO.TELPON/FAX :

EMAIL :

NO.NPWP :

NAMA NPWP :

ALAMAT NPWP :

RT/RW KELURAHAN

KECAMATAN KOTA/KAB

PROVINSI KODE POS

NAMA PEMILIK :

NO.HP/TELPON :

ALAMAT PEMILIK :

NAMA APOTEKER PJ :

NOMOR SIPA :

BERLAKU s/d :

ALAMAT :

NAMA PETUGAS 1 :

NO. IZIN :

MENYETUJUI,

PELANGGAN

PEMILIK APJ
FORMULIR DATA PELANGGAN

PT. CELEBES MULTI NIAGA

JL. BASUKI RAHMAT NO.80A PALU SULAWESI TENGAH

NO. TELP 0451-8190877

EMAIL : celebesmultiniaga@yahoo.com

KELENGKAPAN BERKAS

PENGAJUAN OUTLET BARU

CEK LIST DOKUMEN OUTLET ADA TIDAK

Copy Surat izin outlet

Copy NPWP

Copy KTP APJ

Copy KTP Pemilik

Copy SIPA APJ

Copy SIUP

SPESIMEN STEMPEL RESMI TTD PEMILIK TTD APJ TTD

OUTLET PETUGAS