DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

No Jenis Dokumen Lengkap Tidak Lengkap Keterangan

1 Fotocopy KTP suami - istri

2 Fotocopy Kartu Keluarga

3 Fotocopy Konversi NIP

4 Fotocopy Karpeg

5 Fotocopy Surat Nikah

6 Fotocopy Buku Tabungan

7 Fotocopy NPWP

8 Fotocopy Slip Gaji

9 Pas photo Terbaru 4 x 6

10 Asli dan Fotocopy SK Taspen

11 Asli dan Fotocopy SK CPNS

12 Asli dan Fotocopy SK PNS

13 Asli dan Fotocopy SK Terakhir

Keterangan :
No. 1 s/d 9 rangkap 2
No. 10 s/d 13 rangkap 1 dilegalisir

* untuk pengajuan TPP dan Jaspel dilampirkan Minimal 6 bulan terakhir daftar pendapatan TPP
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :
BANK JATIM CABANG ……………………………………. Baru
Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG BONDOWOSO

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) : ROBI ARISNANDI
No KTP : 3510100907910001
No NPWP (apabila ada) : 83.462.036.1-627.000
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir : BANYUWANGI
Tanggal Lahir : 09 JULI 1991
No Telp/Hp : 082230921783
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) : DUSUN KRAJAN
RT : 2 RW : 5 Kelurahan : TEGALHARJO
Kab/Kodya : BANYUWANGI Kode Pos : 68466
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung : ENI ENDANG SUKAENI
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri YUNITA WULANSARI
Pekerjaan Suami/Istri IRT
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha : -
Jumlah Anak 1 (SATU)
Jumlah Tanggungan lainnya -
DATA PEKERJAAN DEBITUR
Nama Instansi/Perusahaan : PUSKESMAS TLOGOSARI KAB. BONDOWOSO
Alamat Instansi/Perusahaan : JLN RAYA PAKISAN, KEC. TLOGOSARI, KAB. BONDOWOSO
NIP : 19910709 201903 1 004
Golongan/Pangkat : II C / PENGATUR
Jabatan : PEREKAM MEDIS
Mulai Bekerja Tahun : 10 JUNI 2019 Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : 12 NOP 2020 No SK : 188.45 / 868 / 430.4.2 / 2020
Nama Bendahara/PAAK : EKA WAHYUNINGSIH, A.Md.Kep
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima : Rp. 2.815.400,-
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu : 15 TAHUN
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun : 2019
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI

Jangka
Jenis & Pemberi
No Plafond Waktu Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
Pinjaman
(Bulan)
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : 2,374,300 Gaji Bersih Pemohon ( C ) : 3,050,930
Tunjangan Penghasilan : 237,430 Gaji bersih suami/istri : -
Tunjangan Kesejahteraan : Penghasilan bersih lainnya : - +
Tunjangan Struktural : - Total Penghasilan (D) : 3,050,930
Tunjangan Fungsional : 180,000
Tunjangan istri/suami : 113,569 Pengeluaran
Tunjangan Anak : 47,486 Biaya sewa/pemeliharaan : -
Tunjangan Beras : 217,260 Biaya hidup : -
Penerimaan lain-lain : 22,846 + Biaya lainnya : - +
Gaji Kotor (A) : 3,192,891 Total Pengeluaran ( E ) : -

Potongan
Simpanan Wajib : - Sisa Penghasilan : 3,050,930
Iuran Taspen : 28,392 ( F ) (D) - ( E )
Iuran Koperasi : -
Iuran BPJS : 113,569
Pajak : -
Angsuran Hutang : -
Potongan lainnya : - +
Jumlah Potongan (B) : 141,961

Gaji Bersih C (A-B) : 3,050,930

Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan
benar, dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian
kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk
memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap
layak oleh BANK JATIM Pasfoto pemohon 4x6

Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada
ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa
kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank Jatim
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain.
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum pada
Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, kerugian, gugatan dan/atau tuntutan hukum
dari pihak manapun di kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko dan beban serta
tanggung jawab saya.
BONDOWOSO, TGL 08 MARET 2021
Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

YUNITA WULANSARI ROBI ARISNANDI

Nip 19910709 201903 1 004
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI
(UNTUK NASABAH PAYROLL)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap
Alamat Kantor Cabang
NIP/No Pokok Pegawai
Pangkat/Jabatan
Instansi/Perusahaan
Alamat Instansi/Perusahaan
: ROBI ARISNANDI
: DSN. KRAJAN RT 02/ RW 05 TEGALHARJO, KEC GLENMORE. BANYUWANGI
: 19910709 201903 1 004
: II C / PENGATUR
: PUSKESMAS TLOGOSARI KAB. BONDOWOSO
: JLN. RAYA PAKISAN, KEC TLOGOSARI, KAB. BONDOWOSO

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

CABANG BONDOWOSO
KHUSUS

Untuk melakukan
Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada
Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. ..............
(.............................................................................................................................) guna pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT.
Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor .... tanggal...............................pada
rekening Tabungan/Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor ............................ yang ada pada PT. Bank Pembangunan
Daerah Jawa Timur Cabang .......................
Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak
dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja
terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang
Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa dengan
jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban dan kewajiban
Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH
Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
BONDOWOSO , MARET 2021
Pemberi Kuasa Penerima
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG .............................. Meterai

Rp. 6000,-
LULUK HIMMATUL KH ( ROBI ARISNANDI )
Pimcapem Maesan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROBI ARISNANDI

Tempat / Tgl Lahir : BANYUWANGI, 09 JULI 1991

Pekerjaan : PNS

No. KTP : 3510100907910001

NIP : 19910709 201903 1 004

Alamat : DSN. KRAJAN RT 02/ RW 05 TEGALHARJO, KEC GLENMORE. BANYUWANGI

'1. Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki
tanggungan / pinjaman ditempat lain
'2. Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat telah memiliki
tanggungan / pinjaman ditempat lain dengan rincian sebagai berikut :
a. Pinjaman di Bank......................................dengan plafon Rp. ......................
dan angsuran sebesar Rp. ..........................per bulan,serta jangka waktu kredit
mulai tanggal ...........bulan...........tahun...................sampai dengan
tanggal..........bulan..........tahun ..........
b. Pinjaman di Koperasi .....................................................dengan plafon
Rp. .........................dengan angsuran sebesar Rp............................perbulan
serta jangka waktu kredit mulai tanggal........bulan........tahun..........sampai dengan
tanggal........bulan......tahun..........

Bahwa seluruh tanggungan / pinjaman yang di tempat lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
pribadi tanpa melibatkan pihak manapun termasuk Bank Jatim
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi yang telah
ditetapkan oleh pihak Bank

Yang membuat pernyataan,

materai 6000,-

(ROBI ARISNANDI)