PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Poros Provinsi KM 5, Desa Karangan seberang, Kec. Karangan

LEMBAR EDUKASI PASIEN

NO. REKAM MEDIS
: …………………………………
NAMA PASIEN
: ....................................................
INSTALASI : __________________ TEMPAT/TGL LAHIR
: ....................................................
UNIT : ________________________ JENIS KELAMIN
: ....................................................
RUANG/KELAS
: ....................................................

A. PENGKAJIAN EDUKASI PASIEN

SASARAN EDUKASI  Pasien  Keluarga  Penanggung Jawab Pasien

TGL/ KEBUTUHAN EDUKASI TINGKAT HAMBATAN EDUKASI METODE EDUKASI PILIHAN

JAM PENDIDIKAN

Hak dan Kewajiban Pasien  Tidak sekolah  Tidak ada  Diskusi

Diagnosa dan diagnosis banding  TK/SD  Ada, sebutkan:  Demonstrasi

Rencana penatalaksanaan  SMP/MT ..................................................  Flow chart

Obat-obatan yang didapat dan efek  SMA/SMK/MA ..................................................  Audio visual
samping  Akademi ..................................................  Lain-lain:
 Indikasi penggunaan alat medis  Sarjana .................................................. .......................................................
 Komplikasi dan prognosis .................................................. .......................................................
 Konseling gizi dan diet ...................................... .......................................................
 Manajemen nyeri ...................................
 Pencegahan dan pengendalian infeksi
 Pencegahan jatuh
 Lain-lain: ................................
B. CATATAN EDUKASI PASIEN

TGL/ PEMBERI MATERI EDUKASI EVALUASI HASIL EDUKASI TTD

JAM EDUKASI
PASIEN/ STAF MEDIS
KELUARGA