MODEL DK / C

TAHUN : 2021
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Sarah Susiana Banamtuan, S.KM

2. Nomor Induk Pegawai : 19870919 201902 2 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Timor Tengah Selatan, 19 September 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen Protestan
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda /IIIa
9. Jabatan Stuktural / Fungsional : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
10. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten TTS
11. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 2 Bulan
Masa kerja seluruhnya 2 Tahun 10 Bulan
12. Digaji menurut : PP. No. 15 Tahun 2019
dengan Gaji Pokok : Rp. 2.660.700

13. Alamat / Tempat Tinggal : RT 011/RW 002, Kelurahan Nunumeu, Kec. Kota SoE,
Kab.Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa Tenggara Timur
14. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : --
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar :Rp. --------------------------------/bulan
Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

NamaIstri / Suami, Anak, Tanggal Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No.
Tanggungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

1. Ronald Januar Nenobais SoE,19 Januari 1989 18 Juni 2020 Pegawai BUMN Suami

Ezra Hazel Constantine

2. Nenobais SoE, 30 Juni 2016 Taman Kanak-kanak AK

Eleanor Hope Sharoon

3. Nenobais SoE, 20 Pebruari 2020 Belum Sekolah AK

4. Elzira Holly Joanna Nenobais SoE, 18 Agustus 2021 Belum Sekolah AK

Jumlah anak seluruhnya : 3 orang yang menjadi tanggungan dan 1 orang termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan Menjadi Hak Saya.

Mengetahui : SoE, 31 Desember 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten TTS, Yang menerangkan,
S e k r e t a r i s,

HALEN SAUDALE, S.SOS.M.AP. Sarah Susiana Banamtuan, S.KM

NIP. 19650626 198603 2 024 NIP. 19870919 201902 2 002