REGISTER PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

Nama Puskesmas : Kecamatan

Kode Puskesmas P 5 3 Desa
Unit Layanan Puskesmas/Pustu/Poskesdes/Polindes/Pusling Periode (Bulan/Tahun) :

Penanganan
Tgl Kondisi Akhir
Tanggal Penderita
No No Indeks Nama Pasien Alamat Pasien Lhr/ L/P Stadium
Kunjungan
Umur
Diobati Dirujuk Sembuh Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SIKDA NTT/UKM/C-13

> Kertas F4 (80 g) Keterangan : Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjun Kol 6-7: Tulis umur (thn) di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin Kol 13 : Tulis asal pasien :1=Datng sendiri; 2= R
(215 X 330 mm) Kol 1: Tulis nomor urut kunjungan Kol.3: Tulis nomor indeks pasien Kol 8-9: Tulis tanda cek " √" pada kolom yang sesuai dengan jenis penanganan pasien 3 = Dirujuk
> Jilid dgn Staples Tiap bulan dimulai dengan angka 1. Kol.4: Tulis nama pasien Kol 10 : Tulis stadium DBD yang dialami pasien
> Cover Karton Nomor terakhir = jumlah pengunjung dalam 1 bulan Kol.5: Tulis alamat pasien Kol 11-12 : Tulis tanda cek " √" yang sesuai dengan kondisi terakhir penderita
 Asal
Pasien

13

; 2= Rujukan;