1 LATAR BELAKANG

Penanganan kemiskinan merupakan salah satu upaya Strategis Nasional dalam mewujudkan sitem
ekonomi kerakyatan, keadilan sosial dan perlindungan Hak Azasi Manusia dalam pemenuhan kebutuhan
dasar manusia.

Desa Gedung Batin Kecamatan Sungkai Utara yang tingkat kemiskinannya rnasih cukup tinggi, Hal ini
bias dilihat dengan masih banyak Rumah Tidak LayakHuni (RTLH) di wilayah Desa Gedung Batin
Kecamatan Sungkai Utara kabupaten Lampung Utara.

Dengan adanya bantuan untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Laya Huni yang merupakan program dari
Kementrian Sosial RI adalah harapan baru bagi kami untuk bias mendapatkan rumah layak, sehingga bias
merasakan taraf kehidupan yang layak dan mengurangi kesenjangan sosial dilingkungan sekitar.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Mengurangi angka kemiskinan di Desa Negara Batin

Mengurangi Tingkat Kesenjangan Sosial

Meningkatkan kesejahteraan masyarakat berdasarkan keadilan Sosial

4. Meningkatkan hubungan yan bai antara pemerintah dengan masarakat pada umumnya. $.
Menumbuhkan rasa kepedulian antar sesame.

6. Menumbuhkan budidaya gotong royong.

Pn
III. RENCANA PENGGUNAAN DANA

Adapun reacana penggunan dana setelah kami terima yaitu digunakan untuk pembelian material yang di
butuhkan untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
(RAB ) yang kami usulkan. Jika dalam pelaksanaan terdapat kekurangan baik dari matrial dan tenaga,
akan kami lengkapi secara swadaya dengan system gotong royong.

IV. SASARAN PROGRAM KEGIATAN

Adapun Sasaran dari Program kegiatan tersebut adalah : a. Keluarga Miskin 6 Rumah Tidak Layak Huni

V. PENUTUP Demikian Proposal Usulan Permohonan Rohabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) ini
Kami usulkan

yang diharapkan dengan adanya baatuan dari Mentri Sosial RI Jekarta, Rumah yang kami tempati lebih
nyaman.

Kun) “ di : Negara Batin Pa 33 April 2022 Ss Kepa :» Negara Batin 5 ur DES 3 Peel "7 A al pa EGAng Ban
sz , & Bp

wah PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN SUNGKAI UTARA

v DESA NEGARA BATIN

Pes Alamat : Jl. PTP Bunga Mayang Desa Negara Batin Kecamatan Sungkai Utara Kabupaten Lampung
Utara Kp 314555

SURAT PERNYAT AAN VERIFIKASI PENJAJAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BAHRI YUSUF

NIK : 1803081905890002 jabatan : Kepala Desa Negara Batin Menyatakan bahwa :

1. Masyarakat yang diusulkan kepada Kementerian Sosial RI cg. Direktorat Penanganan Fakir Miskin
Wilayah I untuk mendapat Bantuan Rehabilitasi Sosial umah Tidak Layak Huni (RS-Rutilahu) baik yang
dikunjungi maupun yang tidak dikunjungi oleh petugas verifikasi dan validasi dari Kementerian Sosial RI
cg. Direktorat Penanganan Fakir Miskin Wilayah I adalah benar sesuai kriteria yang ditetapkan oleh
Kementerian Sosial RI.

2. Kepala DesalKPM mengirim data SK penetapan penerima Bantuan Rehabilitasi Sosial umah Tidak
Layak Huni (RS-Rutilahu) hasil Verifikasi dan Validasi kepada Direktorat Penanganan Fakir Miskin Wilayah
I Kementerian Sosial RI dengan tembusan dikirim kepada Dinas Sosial Provinsi dan Kabupaten Lampung
Utara.

3. Kami siap melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Sosial umah Tidak Layak Huni (RS-Rutilahu) sesuai
pedomanlpetunjuk pelaksanaan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ang bertandatangan di bawah ini :

ama : BAHRI YUSUF

IK : 1803081905890002 .batan : Kepala Desa Negara Batin fenerangkansesunggulmyabahwa :

ggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria anggota

elompokiperoranganRehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RS-Rutilahu) sesuai dengan proposal

hasil verifikasidan validasi yang dilaksanakan.

Bertanggungjawab atas penggunaananggaran Bantuan Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RS-
Rutilahu) Tahun 2022 sebanyak 5 (KK) Keluarga Penerima Manfaat dengan total anggaran sebesar Rp.
100.000.000 (Seratusjuta rupiah) untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan dan/atau tidak tepat sasaran dan atau
ada pemotongan dan atau praktik pungutan liar atas Bantuan Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak
Huni (RS-Rutilahu) bagi fakir miskin,bersedia bertanggung jawab sepenuhnya menyetorkan atas
kesalahan dan/atau kelebihan ketidak tepatan sasaran,dan/atau pemotongan: dan atau pungutan liar
tersebut ke Rekening Kas Negara.

Bersedia membuat laporan pertanggung jawaban pelaksanaan Bantuan Sosial Rehabilitasi Rumah Tidak
Layak Huni (RS-Rutilahu) selambat lambatnya dalam jangka waktu 105 (seratuslima) bari setelah dana
bantuan sosial dicairkan.
Laporan dikirimkan kepada Direktorat Penanganan Fakir Miskin Wilayah I Kementerian Sosial RI dengan
tembusan kepala Dinas Sosiai Kabupaten Kota dan per tanggal 1 (satu) rangkap untuk kantor
Pemerintahan Desa Kelurahan (Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 228 Tahun 2016
tentang Belanja Bantuan Sosial pada Kementerian Negara/lembaga).

Demikiansurat pemnyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERSWADAYA

yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : SUHAIDI Tempat, Tanggal lahir : Negara Ratu, 02/12/1988 NIK 1 1803080108880005 Nama Ibu
Kandung : NURMAH Pekerjaan : Petani Alamat £ RT 001 RW 001 Desa Negara Batin Kec. Sungkai Utara Id
DTKS : 6032 9898 2489 0902 Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup untuk mengadakan swadaya baik berupa tenaga/uang/material guna menunjang kelancaran
pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH). 2. Akan bersungguh sungguh dalam
melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni

(RTLH) sehingga dapat selesai tepat waktu. 3. Bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan dalam
pelaksanaan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak

Huni (RTLH)

Demikian surat penyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.
Negara Batin,9 April 2022 Pemohon

AIDI

SUSUNAN PENGURUS REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI KELOMPOK MASY ARAKAT DESA
NEGARA BATIN

NAMA KELOMPOK DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA ANGGOTA

: NEGARA BATIN

: NEGARA BATIN

: SUNGKAI UTARA » LAMPUNG UTARA

: SUNDAWAN : SARJONO : ALOODRI

1. EKO FERDIANTO 2. APRIAWAN

Negara Batin, M.. April 2022

» 1404sKJ28.....SU/V/2022 NO , Kepada: yth Lampiran :Ibu Menteri Sosial RI Prihal : Pemohosan

Rehabilitasi Ca. Direetur PFM Wilayah I Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) biTempat Assalamu'alaikum
Wr.Wb

Salam sejahtora dengan iringan Do'a dan puji syukur semoga Ibu Menteri Sosial RI senantiasa mendapat
Rahmat dan Lindungan Allah SWT. Sehingga mendapat kesuksesan dalam @ncleksanakan tugas sehari-
hari. Aamiin

Desa Gedung Batin Kecamatan Sungkai Utara merupakan Desa yang masih ada beberapa rumah yang
tidak layak huni, sehingga terlihat kesenjangan sosial didalam kehidupan bermasyarakat. Untuk
mengatasi hal terebut maka diperlukan Rehabilitasi agar menjadi rumah yang layak huni.

Sehubungan dengan itu masyarakat berharap penuh kepada Ibu Menteri Sosial RI untuk bisa
Mmercahsasikan kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni ini menjadi rumah layak huni.

Sebagu bahan pertimbangan,berikut ini kami lampirkan : 4. FC Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) 2. FC Kartu
Keluarga (KK) 3. Foto Kondisi Rumah 4. Surat Keterangan Warga Miskin dari Kepala Desa S. Serat
Keterangan memiliki tanah dari Kepala Desa/Surat Keterangan Tanah 6. Surat Kesangggupan Swadaya 7
Fakta Iatogrnas Kepala Desa 8. Rencana Anggaran Biaya (KAB)

Demikuan kami sampaiken untuk menjadi bahan pertimbangan,atas kerjasama dan dukungannya
dimmpatkan tera kasih.

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN PROGRAM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BAHRI YUSUF NIK : 1803081905890002 Jabatan : Kepala Desa Negara Batin

Menerangkan bahwa Bantuan Sosial Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RS-Rutilahu) yang
direkomendasikan untuk mendapatkan Program Penanganan Fakir Miskin pada Direktorat Penanganan
Fakir Miskin Wilayah I melalui Bantuan Sosial Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RS-Rutilahu)
Keluarga Penerima Manfaat (KPM) RS-Rutilahu yang belum di verifikasi oleh petugas pusat,lengkap

persyaratan Data dan belum pernah mendapatkan Bantuan Sosial RS-Rutilahu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebanar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti
ada kesalahan atas data RS-Rutilahu yang tidak akuratltidak benar maka kami siap bertanggung jawab
dengan

segala konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan

. April 2022

2 Kepala

kn

SURAT REKOMENDASI No: 400/.46/50-4U/I V/2022 Sehubungan dengan Surat permohonan

Rekomendasi Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH ) Kepala Desa Negara Batin Kecamatan Sungkai
Utara Kabupaten Lampung Utara. Setelah mengadakan pengamatan dan menggali Informasi dari data-
data pendukung serta Proposal permohonan, maka dengan ini kami memberikan Rekomendasi kepada
nama-nama yang di ajukan Kepala Desa Negara Batin di dalam Proposal Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni ini untuk mendapatkan Pogram Bantuan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH ) dari
Kementrian Sosial RI. Demikian surat Rekomendasi ini kami buat, Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih. Dikelyarkanak 5 angkai Utara PafaTpntgal Ig Agil 2022 v, FK!) Art SE

FAKTA INTEGRITAS

NAMA : BAHRI YUSUF

JABATAN : KEPALA DESA

DESA : NEGARA BATIN

KECAMATAN: SUNGKAI UTARA

KABUPATEN : LAMPUNG UTARA

PROVINSI : LAMPUNG

Pada hari ini tanggal ..W M3. Pelas pulan....... MPrvl............. Tahun dua ribu dua pulih dua,

bertempat di Kantor Desa Negara Batin, atas nama seluruh calon penerima manfaat bantuan
Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) sepakat menyatakan :

1. Mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan Rehabilitasi rumah tidak layak huni (RTLH) sesuai
ketentuan:
2. Tidak akan melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN):

3. Menggunakan bantuan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) sesuai peruntuknya,

4. Akan mengklaliripikasi secara internal sebelum melapokan kepihak berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi penyimpangan dalam kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH),

5. Apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam fakta Integritas ini, bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk di pertanggung jawabakan
sebagaimana mestinya.