PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH
Jalan Raya Bojongasih Nomer 23 Desa Bojongasih Kecamatan Bojongasih
Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46475
E-mail:pkmbojongasih@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

Nomor RM : Alamat :

Nomor BPJS : Tanggal Lahir :

NIK : Umur :

Tanggal Pelayanan :

Nama : Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Jenis Kelamin : P/L Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev

Nomor Telepon/HP : Gol Darah :

Pemeriksaan :

Diagnosa Medis :

Kode ICD :

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan biaya serta

memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status

Kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Bojongasih,………………………….

Pasien / Keluarga

………………………………
No Telpon yang dapat dihubungi